En 35-årig asiatisk mand med feber, gulsot, løs afføring, hjertebanken, hævede ankler, åndenød, agitation og rystelser efter en kort sygdom med hoste og forkølelse. Han blev diagnosticeret med tyreotoksikose på grund af Graves' sygdom for 2 år siden og havde ikke fulgt behandlingen med carbimazol og propranolol efter 6 måneder. Han havde ingen tidligere historie med hepatitisinfektioner eller blodtransfusioner. Han havde ingen tidligere historie med leptospirose eller andre etiologiske agenter af akut hepatitis såsom intravenøs stofmisbrug, risikable seksuelle møder eller indtagelse af gademad. Han nægtede enhver hepatotoksisk lægemiddelbehandling og havde ingen tidligere historie med ledsmerter eller ansigtsudslæt. Han havde ingen tidligere historie med andre kroniske sygdomme. Han indtog alkohol lejlighedsvis og indtog sidste gang alkohol omkring 2 måneder før hans nuværende præsentation. Ved indlæggelsen var han febril (101,6 °F) og havde dyspnø, dyb ikterus, skælven, svedende hud og bilateral pitting ankle oedema. Han havde exophthalmos, men ingen proptosis, øjenlågslag eller ekstern ophthalmoplegia. Skjoldbruskkirtlen var diffus forstørret, og der var ingen lymfadenopati. Han var bevidst og rationel uden fokal neurologisk underskud. Hans jugularvenetryk var forhøjet 8 cm over brystbensvinklen, og pulsen var 120/min og uregelmæssigt uregelmæssig. Blodtrykket var 150/70 mmHg. Undersøgelsen af lungerne afslørede fine, inspiratoriske, bi-basale, knitrende lyde. Undersøgelsen af maven var ukarakteristisk bortset fra mild ømhed over højre hypokondrium. Hans laboratorieresultater var som følger: hvide blodlegemer 2,9 × 103/mL, blodplader 59 × 103/mL, hæmoglobin 11,1 g/dL, hæmatokrit 32,5 %, hvilket tydede på bi-cytopeni og blodbilledet viste ingen tegn på mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi. Urins rapport var normal bortset fra et spor af albumin. Serumnatrium 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L og kreatinin 64 µmol/L (60-115). Leverfunktionerne; aspartat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanintransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalisk fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), total bilirubin 72,9 µmol/L (1-23,9), direkte bilirubin 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) tydede på kolestase. Hans blodkultur var steril. Serum calcium 2,04 mmol/L (2,10-2,54) og magnesium 0,8 mmol/L (0,7-0,9). C-reaktivt protein 10,64 mg/L (0,00-5,00) og ESR 42 mm/1.st. t. Hans thyroide stimulerende hormon (TSH) 0,01 mIU/L (0,35-4,94), fri T4 5,14 ng/dL (0,70-1,48). Ultralydsscanning af halsen afslørede diffus forstørrelse af skjoldbruskkirtlen uden knuder eller forstørrede cervikale lymfeknuder. TSH receptor antistoffer var positive med en titer på 6,08 U/L (positive >1,75), hvilket tydede på thyrotoksisk kardiomyopati. Han var negativ for hepatitis A IgM, hepatitis B overflade antigen (HBsAg), cytomegalo virus (CMV) IgM, Epstein barr (EBV) IgM, leptospirose antistoffer og anti-nuclear antistoffer. Han blev ikke kontrolleret for hepatitis E, da det er ekstremt sjældent i Sri Lanka. EKG'en viste atrieflimren med hurtig ventrikulær respons, røntgen af thorax viste kardiomegali med afvigende øvre lobe og 2D ekkokardiografi afslørede global kardial dysfunktion med ejektionsfraktion på 50 %, hvilket tydede på mulig thyrotoksisk kardiomyopati. Serier EKG'er viste ingen evidens for dynamiske iskæmiske ændringer og kardiale biomarkører var negative for en akut koronar hændelse. Han blev behandlet som thyrotoksisk krise med atrieflimren, som førte til hjertesvigt, som blev udløst af infektion i de nedre luftveje, foruden forværrede leverfunktioner uden akut leversvigt. Derfor inkluderede den medicinske behandling høj dosis carbimazol (45 mg/dag), intravenøs (iv) hydrocortison 100 mg 8 timer, iv cefuroxime 750 mg 8 timer og oral clarithromycin 500 mg to gange dagligt og oral bisoprolol 5 mg to gange dagligt. Hans kliniske tilstand og leverbiokemi forbedredes med total bilirubin, der faldt til 46,6 µmol/L, AST 27 U/L, ALT 23 U/L efter 1 uges behandling for thyrotoksisk krise (tabel). Han blev ikke fulgt op efter 4 uger, og det var meget trist at høre, at han var bukket under for en dødelig trafikulykke, mens han deltog i sine personlige aktiviteter.