Vores patient var en 47-årig mand, som kom på hospitalet med flere måneders tiltagende smerter i venstre arm, smerter i brystet, åndenød ved anstrengelse, lejlighedsvis tør hoste og et vægttab på 2,3 kg i løbet af de foregående tre måneder. En fysisk undersøgelse viste svaghed i 4 ud af 5 af den venstre overekstremitet, men ingen andre abnormiteter. Han gennemgik en CT-scanning af brystet, som viste en stor masse i venstre øvre lobe på 6,4 cm x 3,3 cm, som omsluttede de store kar og invaderede T3-hvirvlen. En videoassisteret thoracoskopisk biopsi af massen i venstre øvre lobe var positiv for ikke-småcellet karcinom. Flere mediastinale lymfeknuder, herunder stationerne L2, L4, L5 og L7, viste negative prøver for tumorer. En positronemissionstomografi (PET) viste hypermetabolisk optagelse i massen, men ingen mediastinale eller fjerne metastaser. Patienten blev diagnosticeret med lungekræft i stadie IIIA T4, N0, M0 på grundlag af AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition, staging system kriterier []. Han blev tilbudt at deltage i Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) protokol 0617, og han accepterede. Han blev randomiseret til at modtage 74 Gy strålebehandling ved hjælp af konventionelle daglige fraktioner på 2 Gy med samtidig carboplatin og paclitaxel, efterfulgt af konsoliderende carboplatin og paclitaxel. Han blev evalueret af en ortopædkirurg (JH) med henblik på implantation af fiducial markører til IGRT på grund af tumorens nærhed til rygmarven. Markørerne blev placeret i operationsstuen med fluoroskopisk vejledning. Et kommercielt tilgængeligt sæt af fiducial markører (CIVCO Medical Solutions, Kalona, IA, USA) blev brugt med 1,2 mm x 3 mm guldmarkører, der var påfyldt i 17-gauge sterile placeringsnåle. Patienten blev bedøvet med generel anæstesi. En 13-gauge Jamshidi knoglemarvbiopsienål (CareFusion Corp., San Diego, CA, USA) blev indsat i T2-hvirvelsøjlens pedikel. Den forfyldte nål, der indeholdt den fiducial markør, blev indsat gennem vertebroplastik-trocharet, og guldmarkøren blev indsat i knoglen. Knoglevoks blev brugt til at sikre markørerne på plads. Denne procedure blev gentaget for T3- og T4-hvirvelsøjlerne. Patienten blev derefter udskrevet og sendt hjem. Den eneste bivirkning, han rapporterede fra proceduren, var mild smerte på de kirurgiske steder, som varede i tre dage og blev kontrolleret med smertestillende medicin. Patienten gennemgik en CT-simulation til planlægning af strålebehandling med brug af en skræddersyet Alpha Cradle skumform og wingboard (Smithers Medical Products, Inc., North Canton, OH, USA). CT-scanninger af patienten blev taget under inspiration, udånding og fri vejrtrækning. CT-simuleringsbilleder blev fusioneret med PET-billeder for at hjælpe med at afgrænse målet. Gross tumor volume blev skitseret under inspiration, udånding og fri vejrtrækning og fusioneret for at danne et integreret målvolumen. En margen på 5 mm blev brugt til at skabe et klinisk målvolumen (CTV). En yderligere margen på 5 mm blev brugt til at skabe et planlægningsmålvolumen (PTV). CTV- og PTV-margenerne blev reduceret i områderne af knogler for at begrænse den mikroskopiske sygdomsudbredelse og organbevægelser i dette område. En IMRT-behandlingsplan med fem stråler blev udviklet for at give 95 % dækning af PTV med den foreskrevne dosis på 74 Gy leveret med 2 Gy pr. fraktion. Den maksimale dosis til rygmarven var 48,54 Gy med en konkav dosisfordeling og et tæt fald i dosis i området for invasion af rygsøjlen. Figuren viser det skarpe fald fra den foreskrevne dosis på 74 Gy (rød) til den omtrentlige dosis, der tolereres af rygmarven på 50 Gy (lilla). Mængden af lunge, der modtog 20 Gy, var 17 %. Behandlingsplanen, herunder dosisparametre for lunge, hjerte og spiserør, var inden for specifikationerne i RTOG 0617-protokollen. Behandlingen blev leveret på en Trilogy™ maskine (Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, CA, USA) ved hjælp af daglig kilovolts- (KV) billeddannelse, som hjalp os med at visualisere fiducialmarkørerne. Fiducialmarkørernes position blev markeret på DRR'en og overlejret på KV-billedet taget på behandlingsmaskinen, og der blev foretaget passende ændringer. Der blev foretaget korrektioner i den vertikale, longitudinale og latitudinale retning som angivet. Rækkevidden, medianen og middelværdierne af ændringer er rapporteret i tabel. Der blev ikke noteret migration af fiducialmarkører under patientens behandling. Patienten oplevede en forbedring af smerter og styrke i venstre arm tre uger inde i strålebehandlingen. Han udviklede grad 2 esophagitis mod slutningen af strålebehandlingen, som blev kontrolleret med diætændringer og sucralfat efter behov. Hans esophagitis forsvandt fire uger efter, at behandlingen var afsluttet. En CT-scanning af bryst og mave, som blev udført 10 måneder efter strålebehandlingen, viste en stabil asymmetri i det bløde væv i mediastinum uden tegn på tilbagevendende eller metastatisk sygdom. På sit etårs opfølgningsbesøg rapporterede patienten grad 1 dyspnø ved anstrengelse, men var ellers asymptomatisk.