En 40-årig japansk primigravida med American Society of Anesthesiologists Performance Status 1 blev planlagt til et elektivt kejsersnit på grund af en lavliggende placenta ved 38 ugers graviditet. Hendes tidligere, relevante medicinske historie var uden anmærkninger. Kombineret spinal-epidural anæstesi (CSEA) blev planlagt til operationen. Patienten blev placeret i en højre lateral liggende stilling. 83 % alkohol med 0,5 % chlorhexidin blev brugt til hudforberedelse. En 16-gauge CSEcure® nål (Smiths Medical Japan, Tokyo, Japan) blev indsat ved L2-3 interspace. Tab af modstand mod saltvand blev bemærket ved 3,3 cm ved en median tilgang. En 27-gauge blyantspids nål blev introduceret med 5 mm. Ved at fremme spinalnålen oplevede patienten udstrålende smerter i hendes højre ben, som desværre fik hende til at bevæge sig. På dette tidspunkt identificerede vi UDP med en konstant strøm af klar cerebrospinalvæske. Epiduralnålen blev straks fjernet. CSEA blev igen udført ved L3-4 interspace ved hjælp af en identisk 16-gauge nål, med tab af modstand mod saltvand ved 3,0 cm efterfulgt af en ukompliceret nål-gennem-nål spinal tap. Vi injicerede 8 mg hyperbarisk bupivacaine og 20 μg fentanyl intratekalt, og placerede en 17-gauge Perifix® kateter (B Braun, Tokyo, Japan) epiduralt. Der var ingen tegn på CSF tilbagestrømning eller blod tilbagestrømning gennem nålen eller kateteret. CSEA resulterede i en utilstrækkelig blok på niveau med Th12. En beslutning blev taget om at udføre supplerende epidural anæstesi ved Th12-L1 interspace ved hjælp af en 17-gauge Uniever® nål (Unisys, Tokyo) med 6 ml epidural 0,75 % ropivacaine, som gav tilstrækkelig anæstesi til operationen, uden komplikationer. Resten af fødslen var ukompliceret. 18 timer efter fødslen rapporterede patienten postural hovedpine og stiv nakke, hvilket er i overensstemmelse med PDPH. Hendes symptomer var resistente over for konservativ behandling, såsom intravenøs hydrering og sengeleje, samt oral loxoprofen natrium. En AEBP blev udført ca. 44 timer efter fødslen ved hjælp af 20 ml autologt blod injiceret i L3-4 interspace med en median tilgang ved hjælp af en 17 gauge Tuohy nål. Rygsmerter eller neurologiske symptomer blev ikke bemærket på dette tidspunkt. Symptomerne forsvandt midlertidigt, men kom igen 2 dage senere. Fem dage efter fødslen blev en gentagelse af AEBP udført med 20 ml autologt blod i L2-3 interspace, hvor UDP havde fundet sted, ved hjælp af en paramedian tilgang. Disse procedurer blev udført af de mest erfarne anæstesiologer, der var tilgængelige, ved hjælp af en teknik med tab af modstand mod saltvand uden problemer. Blod blev opnået ved hjælp af 10% povidon jod hudpræparat til hver procedure. Under den anden AEBP rapporterede patienten smerter i ryggen, balder og bagerste aspekt af underekstremiteterne samt bilateral S1 radicular smerte. Efter den anden AEBP blev PDPH hurtigt løst, men svære og forbigående symptomer blev observeret. Patienten kunne ikke strække benene ud over 135° på grund af udstrålende smerter. Ingen dysuri var til stede. MR viste intratekalt udvidet subduralt hæmatom omkring en samlet cauda equina fra L3 til L4 og en anden lignende læsion på L5 vertebra niveau. Ingen tegn på epidural hæmatom eller infektion blev identificeret. Subduralt hæmatom og adhæsiv arachnoiditis blev diagnosticeret og oral analgesisk behandling blev fortsat. Otte dage senere viste en gentagelse af MR-undersøgelsen delvise forbedringer. En måned efter fødslen inkluderede hendes resterende neurologiske symptomer lejlighedsvis ubehag i højre baglår. Patienten besluttede kun at anmode om yderligere evaluering, hvis symptomerne blev forværret og afviste yderligere radiologiske undersøgelser på det tidspunkt.