En 83-årig mand med en tidligere sygehistorie med to myokardieinfarkter, kronisk obstruktiv lungesygdom og hyperlipidæmi blev vist sig på skadestuen kort før midnat med skarpe brystsmerter, kvalme og dyspnø. Patienten erklærede, at han havde haft ubehag i brystet og fødevareintolerance i den seneste uge, men at hans symptomer var langt værre den aften. Han bemærkede ingen udløsende begivenhed, nyligt traume eller forværrende faktorer. Ved undersøgelse så han utilpas ud, var nervøs og stod i en halv trefodsstilling. Vitalparametre var relevante med en puls på 144, systolisk blodtryk på 180 s og iltmætning på 89 % på 1 L O2 via næsekanyle. Det skal bemærkes, at patienten vejede 67,2 kg og var 173 cm høj. Chartgennemgang viste, at han havde tabt omkring 4 kg (sidste registrerede vægt i diagrammet var 71,2 kg) siden sit seneste lægebesøg. Primær undersøgelse var generelt uinteressant. Luftvejene var sikre, patientens vejrtrækning blev forbedret med 3 L ilt, vejrtrækningslyde var til stede og ens på begge sider, vaskulær adgang blev opnået, og GCS var 15. Der blev givet intravenøs smertelindring, som forbedrede patientens blodtryk til systolisk 140 s. I betragtning af patientens generelle kliniske billede var de mest presserende sygdomsprocesser myokardieinfarkt (i betragtning af tidligere koronar arteriesygdom og tidligere infarkter), aortadissektion (i betragtning af symptomer, hypertension og medicinsk historie), pneumothorax, pulmonal embolisme (de to foregående diagnoser givet hans brystsmerter og nedsat O2 selv på 1 L ilt), og hjertemurbrud (i betragtning af flere tidligere MIs). Andre overvejelser inkluderer kongestiv hjertesvigt, hypertensiv krise, og en underliggende infektion. Laboratorierapporten indeholdt en CBC, nyrepanel, hjertepanel, laktat og en type og kryds. EKG var ikke bemærkelsesværdigt. Et røntgenbillede af brystet blev taget, som afslørede et udvidet mediastinum, hjerte (tamponade, vægbrud) og esophageal patologi (brud versus andre masser) er nu flyttet til toppen af listen over diagnoser. Laboratorietest var stadig i gang. I betragtning af hans nu overordnede hæmodynamisk stabile status og kliniske forbedring blev der truffet beslutning om at få en CT-undersøgelse af bryst/mave/bækken, som afslørede følgende: Sammen med CT-scanningen resulterede den indledende samling af laboratorieprøver i en leukocytose (leukocyttal/WBC) på 19.000/mcL, kreatinin på 1,4 mg/dL, lactat på 3,94 mmol/L og troponin på 0,101 ng/mL. Selv om der ikke umiddelbart forelå en officiel aflæsning af billederne, var holdets foreløbige aflæsning bekymrende med hensyn til mega-esophagus kontra en stranguleret hiatal brok. Behandling af patologien for at begrænse graden af hjertestrain (øget troponin), iskæmi (som det fremgik af WBC og lactat) og muligheden for fremtidig perforation var nu de primære mål. Radiologien på Night Hawk blev kontaktet for en hasteaflæsning, og de erklærede, at billederne var i overensstemmelse med en stærkt dilateret spiserør. Der blev ikke visualiseret nogen pulmonal emboli, og der blev ikke rapporteret om andre akutte abnormiteter. Resultaterne, behandlingsmetoder, risici og fordele blev drøftet i dybden med patienten. I betragtning af hans dilaterede spiserør, som var alvorligt nok til at give ham brystsmerter, dyspnø, ændrede vitale tegn, forhøjet antal hvide blodlegemer, forhøjet laktatniveau og forårsagede hjertestramhed, blev esophagogastroduodenoskopi (EGD) med mulig videoassisteret thoracoskopisk kirurgi (VATS), mulig thoracotomi, mulig laparoskopi og mulig laparotomi anbefalet til patienten. Målet var direkte visualisering af området, dekompression og reparation af eventuelle defekter. Patienten var helt enig i planen og blev kort tid derefter bragt til operationsstuen. I mellemtiden blev patienten, i betragtning af placeringen af patologien og bekymring for udvikling af et septisk billede, startet på bredspektrede antibiotika og et svampemiddel. På EGD viste patientens spiserørsforsnævring sig at være fra en stor bezoar, som strakte sig fra spiserørets broncho-aortale region til hans nedre spiserørssfinkter. Besoaren var en fytobezoar med bevis på medicin og madpartikler (kød, grøntsager) indarbejdet i den. Spiserøret så tyndt ud og viste sig at være årsagen til patientens laboratorieforstyrrelser, kreatinin på 0,9 mg/dL (fra 1,4 mg/dL), lactat på 0,86 mmol/L (fra 3,94 mmol/L) og et troponin på 0,046 ng/mL (fra 0,101 ng/mL). En diskussion mellem det kirurgiske team, anæstesilægen og gastroenterologen (via telefon) blev afholdt på operationsstuen for at planlægge. I betragtning af hans hæmodynamiske stabilitet, forbedrede laboratorieværdier og tidligere CT-scanning, som ikke viste nogen åbenlyse tegn på lækage, blev det besluttet at afslutte proceduren for yderligere genoplivning med planer om at vende tilbage til operationsstuen for interval-endoskopi for at revurdere spiserøret. I mellemtiden blev patienten fortsat behandlet med bredspektrede antibiotika (inklusive svampedræbende midler). Han blev holdt på nul fødeindtagelse per os (NPO) og blev indlagt på intensivafdelingen. Patienten forblev hæmodynamisk normal og klinisk stabil hele natten. Det tværfaglige team besluttede, at den bedste fremgangsmåde var at fjerne bezoaren fuldstændigt, placere en NG-sonde, give ernæring og medicinsk optimering, undersøge for mulig underliggende esophageal patologi (herunder fuldførelse af EGD, manometri og pH-sonde) og derefter foretage en endoskopisk eller kirurgisk behandling af den konstaterede tilstand. Ovenstående blev igen meddelt til patienten og hans familie, som fuldt ud støttede planen. Fjernelsen af bezoaren blev gennemført, og spiserøret blev inspiceret for luminale integritet. En NG-sonde kunne forsigtigt placeres under direkte visualisering. Patienten klarede sig godt og kunne til sidst flyttes ned på den almindelige kirurgiske afdeling. Under hans ophold fik han en gastrostomi-sonde for at få adgang til ernæring og for at optimere ernæringstilskuddet. Han gennemgik flere opfølgende EGD'er under sit hospitalsophold for at fjerne bezoaren helt og for at vurdere spiserørslumen. Efter udskrivelsen blev patienten yderligere undersøgt og viste sig at have achalasia og esophagitis. En grundig undersøgelse inkluderer en undersøgelse med barium-svelgning (patientens barium-svelgning vist i Fig. ), EGD, manometri, pH-undersøgelse og en thorax-CT (bl.a. til kirurgisk planlægning). Han blev fulgt op i ambulant regi for yderligere behandling.