En 14-årig pige uden større tidligere sygehistorie blev sendt til skadestuen for at blive undersøgt, efter at hendes praktiserende læge havde fundet et nyt hjertesmykke ved en fysisk undersøgelse i forbindelse med en 2-ugers historie med feber, myalgi, træthed og åndenød. Hun blev indlagt på hospitalet for behandling af subakut endokarditis og viste sig at have blodkulturer, der var positive for ikke-typable Hemophilus influenzae. Mitralventil-vegetationer blev bekræftet ved transesofageal ekkokardiografi. Patientens historie var bemærkelsesværdig på grund af en nylig tilpasning af ortodontiske apparater 1 måned før indlæggelsen. Neurokirurgisk indgriben begyndte efter at patienten viste sig at have et infarkt i højre mellemcerebrale arterie (MCA) område på en computertomografisk (CT) scanning med symptomer, der startede 1 dag tidligere, og som bestod af en halvsidig hemiparese og ansigts asymmetri. Efter fjernelse af patientens ortodontiske apparatur, viste en MR-scanning og MR-angiografi af hjernen, at der var et afsluttet infarkt i ca. halvdelen af højre MCA område på grund af en fokal pseudookklusion (høj grad af stenose, der forårsager næsten okklusion) i den distale M1 ved bifurcationen af MCA [[]]. En endovaskulær revaskularisering blev anset for at være en dårlig mulighed på grund af symptomernes varighed på >24 timer før neurokirurgisk indgriben, det afsluttede infarkt og det store volumen af MCA område, der var involveret [[]]. Da en endovaskulær revaskularisering ikke blev gennemført, blev der i forbindelse med de højkvalitets ikke-invasive scanning resultater og behovet for at minimere børnenes udsættelse for ioniserende stråling, ikke gennemført en diagnostisk cerebral angiografi. En prøve af heparin blev i stedet indledt, fordi patienten stadig havde bevaret tale, hvilket antydede et risikabelt MCA område. Heparininfusionen blev dog standset på grund af tidlige tegn på hæmoragisk transformation i det iskæmiske infarkt. Efterfølgende blev en dekompressiv kraniektomi udført på grund af stigende masseeffekt fra udviklingen af et slagtilfælde, der forårsagede øget sløvhed og venstre-sidig hemiplegi Efter dekompressionen blev patientens undersøgelse forbedret, så hun kunne tale flydende med et alderssvarende niveau af bevidsthed og havde moderat venstre-sidig hemiparese; hendes ansigts asymmetri fortsatte. På postoperativ dag 3 efter den dekompressive kraniektomi, 5 dage efter den oprindelige præsentation og MR-angiografi, der dokumenterede M1 pseudookklusionen, blev patienten akut komatøs med mydriasis i højre øje. CT-angiografi af hovedet afslørede et 19 × 16 mm stort mykotisk aneurisme, der stammede fra M1-okklusionen, associeret med en stor intracerebral blødning og midterlinjeforskydning. Mens operationsstuen blev forberedt til evakuering af et hæmatom, blev patienten bragt til den endovaskulære afdeling for en akut coil-embolisering. I betragtning af den afsluttede M1-okklusion, udvidelsen af MCA-infarktet og den hurtige vækst af pseudoaneurysmet blev både det primære kar og pseudoaneurysmet hurtigt coilet for at opnå fuldstændig udslettelse. Fra den endovaskulære afdeling blev patienten bragt direkte til operationsstuen for evakuering af et hæmatom []. Efter at nødinterventionerne var afsluttet, blev pupilfunktionen genoprettet og den normale intrakraniale trykstyring blev iværksat. I sidste ende blev hun udskrevet hjem med intakt tale, kognitiv funktion passende for alderen og resterende venstre hemiparese.