En 72-årig kvinde, som gennemgik en konventionel fusionsoperation andre steder for 12 år siden på L5-S1-niveau, præsenterede sig med svære smerter i ryggen (VAS 8/10) og radikulære smerter i begge ben (venstre > højre) (venstre VAS 7/10, højre VAS 7/10) i 1 år med en ODI-score på 70%. Hendes smerter forværredes ved at bøje sig fremad og udføre daglige rutineaktiviteter. Hun klagede også over svære periodiske claudicatio-neuropatier med en claudicatio-afstand på mindre end 50 meter. Ved fysisk undersøgelse var styrken i underekstremiteterne 5/5 i henhold til MRC-klassificeringen, og dybe seneresponser var normale. Hun var et kendt tilfælde af diabetes mellitus og hypertension i behandling med orale lægemidler. Præoperativ røntgen og MR viste dynamisk ustabilitet med spondylolistese på L4-5. Vi udførte en øvre niveau-forlængelse ved hjælp af UBE FES-teknikker for at løse ASD. Den operative tid var 132 minutter, blodtabet var 40 ml. Efter operationen blev patienten fulgt op efter 1 uge, 6 uger, 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder og 2 år. Smerterne og prikkende fornemmelsen i benene blev bedre ved den 1-ugers opfølgning med en VAS-score på 0/10 og en ODI-score på 10% ved den 2-års opfølgning. Patienttilfredsheden blev undersøgt ved hjælp af Odoms kriterier ved hvert opfølgningsbesøg (efter 1 uge, 6 uger, 3 måneder, 6 måneder og 2 år) og blev fundet at være fremragende. Postoperativ billeddannelse viste en god reduktion og kanaldekompression på L4-5 (,). Omhyggelig præoperativ planlægning er et must for revision af rygsøjleoperationer, da tidligere placerede pedicle skruer eller stænger skal fjernes, kirurgiske optegnelser skal søges og studeres sammen med dynamiske røntgenbilleder og tredimensionale computertomografi og MR-skanninger skal udføres før operationen for at bekræfte tilstanden af eksisterende pedicle skruer, stænger, anatomi og fusionsmasse fra den tidligere operation med neurologiske strukturer, adhæsioner og blødt væv. Patienten placeres på maven under generel endotracheal anæstesi. Kirurger kan dog vælge begrænset epidural anæstesi med sedation eller deres foretrukne anæstesivalg. UBE-TLIF (Unilateral Biportal Endoscopic Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) Det første trin er at udføre en endoskopisk transforaminal lumbale interkorporal fusion (UBE-TLIF) for tilstødende niveauer, der skal udvides, før de tidligere indsatte pedicle skruer og stænger fjernes. Portalerne er designet under C-arm fluoroskopi, svarende til den velkendte UBE TLIF-teknik []. Kirurgen foretager ipsilaterale hudindsnit lodret (forfatternes foretrukne valg) eller tværgående på ASD-niveauets pedicle og det tidligere fusionsniveau (). I tilfælde af venstreorienterede tilgange til øvre niveau ASD, fungerer det venstre kraniehul som den endoskopiske visningsportal, og det højre kaudale hul fungerer som arbejds-portal. Efter at have lavet to små hud- og fascia-indsnit, indsætter vi serielle dilatorer og dissektorer for at lave to portaler. Efter at have bekræftet knoglereaktionen på den dorsale overflade af lamina, opnås periosteal dissektion forsigtigt efter bekræftelse af placeringen ved hjælp af et C-arm fluoroskop. Endelig anvendes et endoskopisk vandingssystem, og vandingsvæskerne drænes fra visning af den endoskopiske portal til arbejds-portalen. Vandingsvand danner naturligt et vandkammer over lamina, det hjælper med at kontrollere blødningen på grund af dets hydrostatiske tryk og giver også et klart kirurgisk synsfelt, hvilket skaber et rum for endoskopisk interkorporal fusion. Vi udfører først en unilateral laminectomy med facetektomi og over-the-top dekompression for bilateral dekompression gennem et stærkt forstørret endoskopisk syn []. Den største fordel ved UBE-fusions teknikken er ved at indsætte endoskopet direkte i den intervertebrale plads, kan kirurgen bekræfte tilstrækkeligheden af diskfjernelse og endplade forberedelse. Endelig indsættes et langt, lige bur efter dural tilbagetrækning under fluoroskopisk vejledning []. Tidligere fjernelse af hardware og ny indsættelse af hardware Der laves hudindsnit (1-1,5 cm) på den laterale margen af pediklen. Disse indsnit bruges til at fjerne tidligere kirurgisk indsatte skruer og til at indsætte nye perkutane pedikleskruer. De hudindsnit, der for nylig er lavet til forlængelse af interkorporale fusionsoperationer, kan også bruges til at fjerne eller indsætte skruer. For at fjerne den tidligere indsatte skrue foretrækker forfatterne at indsætte arbejds- og visningsporten sammen gennem det samme hudindsnit direkte over den skrue, der skal fjernes (). UBE-endoskopets størrelse er ca. 4 mm i diameter, hvilket giver plads nok til at arbejde med disse to porte samtidig. Muskeldissektionen over skruens hoved udføres ved hjælp af en radiofrekvenskoagulation/ablationsstav, og skruen bliver synlig efter aftagning af den vedhæftning, der dækker hovedet. En lignende procedure gentages over alle skruer, og skruerne fjernes ved hjælp af skrueremmen gennem arbejds- og visningsporten under endoskopisk syn. Når alle skruer fra de tidligere indsatte pedikleskruer er fjernet, bliver stangen omkring skruens hoved og ved den kranie-ende af stangen synlig. Det er ikke nødvendigt at fjerne hele stangen, da stangen naturligt bliver trukket ud gennem hudsåret (). Den buede kurat bliver placeret på den ventrale side af stangen, og stangen bliver løftet lidt op ved hjælp af et håndtag. Efter at have holdt den udsatte stangs ende med et stangholder, kan stangen trækkes forsigtigt ud gennem hudindsnittet. Efter at have fjernet stængerne, indsætter vi endoskopet i hudindsnitspunktet i det tilstødende område. Vi bekræfter placeringen af hovedstangen ved hjælp af et endoskopisk billede. Endelig fastgør vi en skruetrækker til skruens hoved under endoskopisk vejledning. Vi fjerner derefter hovedstangen. Efter at have fjernet den gamle skrue, kan indgangen til skrueindsatsehullet kontrolleres direkte gennem endoskopet. Vi indsætter styrekabler i hovedstangens huller til den nye hovedstang. Ovennævnte handlinger gentages for at fjerne alle gamle skruer og erstatte dem med styrekabler til nye hovedstænger. Den efterfølgende proces ligner den sædvanlige metode til brug af det perkutane hovedstangsskruesystem. Med hensyn til indsættelse af lændehvirvelsøjle-interbody-bur og fusion på ASD-niveau var komplikationer ved UBE FES-teknikker ens med fusionskirurgi ved brug af den unilaterale biportale teknik[, ]. I tilfælde af gammel eller ødelagt hardware, som er tilbage fra tidligere operationer, kan det være svært at fjerne hardware under endoskopisk assistance, fordi skruen og hovedsystemet kan være kompliceret. I sådanne tilfælde er det en fordel at skifte til åben kirurgi.