Patienten var en 74-årig mand i en fremragende fysisk tilstand med en ualmindelig medicinsk fortid bortset fra arteriel hypertension, som var velkontrolleret under regelmæssig medicinering med doxazosin, amlodipin og candesartan. Endvidere var han på primær kardiovaskulær profylakse med lavdosis acetylsalicylsyre. Han var østrigsk statsborger uden nogen nylig rejseaktivitet i udlandet, men han kunne godt lide at være udendørs. I august 2018, mens patienten var på ferie i søområdet i Øvre Østrig, kollapsede han pludselig (uden bevidsthedstab), mens han kørte bil, og udviklede svimmelhed, diplopatiske billeder og voldsomt opkast. På grund af den pludselige opdukken af neurologiske symptomer blev han transporteret i en helikopter fra akutmedicinsk tjeneste til en nærliggende stokeenhed. Patienten ankom til hospitalet i en stabil tilstand og med sine neurologiske symptomer væk, men han klagede over nedsat appetit og havde generelt været utilpas og haft feber på op til 38,8 °C i mindst 10 dage. De fysiske og neurologiske undersøgelser var uden anmærkninger. Intrakraniel blødning, sinusvenetrombose og iskæmisk slagtilfælde blev straks udelukket ved hjernescanning, herunder CT-angiografi og MR-scanning. Der blev taget tre sæt blodprøver, og de indledende laboratorieundersøgelser afslørede mild anæmi (hæmoglobin 10,8 g/dL), trombocytopeni (128 G/L) og forhøjet C-reaktivt protein (49 mg/L). Leukocyttal (4,4 G/L), differentialtælling og leverfunktionstest var normale. Brystrøntgen, urinanalyse og duplexsonografi af hjernens arterier var også uden anmærkninger. På grund af den potentielle risiko for blødning som følge af indtagelsen af acetylsalicylsyre og på grund af patientens afslag blev der ikke udført en lumbalpunktur. Patienten blev sat på empirisk antibiotisk behandling med intravenøs ceftriaxon 2 g/dag og modtog understøttende behandling med intravenøs rehydrering og paracetamol. Han var dog stadig alvorligt syg og havde fortsat høj feber (op til 39,5 °C) og dramatiske kuldegysninger, og leukocyt- (3 G/L) og blodpladetal (72 G/L) viste et markant fald, mens CRP steg op til 72 mg/L. Derfor blev der på den tredje hospitalsdag indsamlet yderligere tre sæt blodkulturer, og behandlingen blev optrappet til intravenøs piperacillin/tazobactam 4,5 g tid. Transthoracic ekkokardiografi blev udført to gange og afslørede mild aorta- og mitralstenose uden tegn på endocarditis eller pericarditis. Diagnostisk arbejde afslørede positiv cytomegalovirus IgM med negative IgG antistoffer, positive IgM og IgG antistoffer for varicella zoster virus, positive Epstein-Barr virus IgG antistoffer med negative IgM, og positiv Borrelia burgdorferi sensu lato (sl) ELISA IgM, men en negativ western blot. På den fjerde dag blev patienten overført til den mellemliggende plejeenhed på vores infektionssygdomsafdeling i Wien. Her havde patienten vedvarende høj feber og markante kuldegysninger, men var ellers i en stabil tilstand. Hans tandsundhed var ikke bemærkelsesværdig, hans sidste tandeftersyn havde fundet sted 2 måneder tidligere uden indgreb eller tandhygiejne; han havde ingen kæledyr, og der havde ikke været andre syge personer i hans omgivelser; han havde ikke rejst i tropiske områder eller i udlandet i de seneste år. Han havde bemærket flere flåtbid omkring 6 uger tidligere, hvoraf et muligvis viste et halo-tegn. Endokarditis blev endeligt udelukket ved en unremarkable transesophageal ekkokardiografi, gentagne negative blodkulturer og en negativ bredspektret PCR (Septifast, Roche Diagnostics, Schweiz). En CT-scanning af bryst og mave viste gamle milt-infarkter og en læsion (diameter 1,2 cm) i bugspytkirtlens hoved, som senere viste sig at være en godartet intrapankreatisk cyste (diagnostiske modaliteter var MRI og endossonografi, som muliggjorde histologisk undersøgelse). Vi fortsatte antibiotikabehandlingen med ceftriaxon og tilføjede empirisk behandling med intravenøs doxycyclin 2 × 100 mg for mulige atypiske bakterielle patogener og intravenøs acyclovir 3 × 10 mg/kg for mulig herpesvirusencephalitis, som ikke kunne udelukkes definitivt på dette tidspunkt uden en lumbalpunktur. Leptospiose, mycoplasmainfektion, babesiose, flåtbåren encephalitis, West Nile virus encephalitis, primær infektion med cytomegalovirus, herpes simplex virus encephalitis og infektion med parvovirus B19 blev udelukket ved negative serologiske tests. Patienten fortsatte med at have høj feber og kulderystelser og udviklede udtalt trombocytopeni (minimum 49 G/L, men der opstod ingen blødning), leukopeni (2,4 G/L), mere udtalt anæmi (8,8 g/dL) og CRP-forhøjelse op til 117 mg/L. Der var også en forbigående, selvbegrænsende stigning i transaminaser fra syvende til ottende sygdomsdag (maksimal AST 115/ ALT 89 U/l) samt i lactatdehydrogenase (maksimal 304 U/l). Laboratorieresultater vises i fig.. To uger efter symptomernes begyndelse blev prøver sendt til referencelaboratoriet på det medicinske universitet i Wien til molekylær og serologisk testning, da infektioner med A. phagocytophilum og B. burgdorferi sl blev mistænkt. DNA fra 2 ml EDTA-blod blev ekstraheret ved hjælp af QuickGene DNA Whole Blood Kit L (Fujifilm) og det automatiserede isoleringssystem QuickGene-610 L (Fujifilm). Real-time PCR var baseret på et fragment af 16S rRNA-genet [] og blev udført med en in-house PCR-mastermix. PCR'en var positiv og blev yderligere bekræftet ved en konventionel PCR efterfulgt af sekventering. Denne PCR var også målrettet mod 16S rRNA-genet og blev udført ved hjælp af Phire Hot Start II Polymerase kit (Fisher Scientific, Wien, Østrig) og primere 16S8FE [] og Ehr-R []. Alle PCR'er blev udført i overensstemmelse med molekylærbiologiske regler, herunder passende kontroller. Amplikonet blev renset fra agarosegel (Qiagen Gel Extraction Kit, Qiagen, Hilden, Tyskland) og sendt til bi-directional sekventering (Microsynth, Wien, Østrig). Tilstedeværelsen af A. phagocytophilum blev bekræftet ved at sammenligne konsensus-sekvensen med data, der er tilgængelige på NCBI () og gav en 100 % identitet med forskellige A. phagocytophilum-stammer. En immunofluorescence-analyse (IFA) for A. phagocytophilum IgG antistoffer (Focus Diagnostics, Cypress, Californien, USA) var også positiv med en titer på 1:512 (positiv afskæring ≥1:64). Derudover blev IgM antistoffer mod B. burgdorferi sl fundet både ved ELISA og immunblot, men ingen specifikke IgG antistoffer blev påvist (ELISA og Lineblot, Euroimmun, Lübeck, Tyskland). De modstridende resultater med de oprindelige serologiske resultater kan forklares ved, at de blev udført af forskellige laboratorier, og forskellige tærskler blev anvendt. Der blev således etableret en endelig diagnose af A. phagocytophilum infektion, og acyclovir blev stoppet. Patienten blev febrilfri 24 timer efter starten af doxycyclin og forblev febrilfri herefter. Da samtidig neuroborreliose ikke kunne udelukkes på det tidspunkt, blev patienten behandlet med ceftriaxon i alt 14 dage, hvorefter han kunne udskrives fra hospitalet, samt oral doxycyclin (100 mg bid) i alt 4 uger (for mulig Lyme neuroborreliose). Ceftriaxon kan have været overbehandling, da doxycyclin også er effektivt i Lyme neuroborreliose. Patienten kom sig hurtigt og fuldstændigt, og trombocytopeni og leukopeni forsvandt inden for henholdsvis 4 dage og 2 dage efter indledning af doxycyclinbehandling. Ved en kontrol 3 uger senere blev der udført serologisk test af en parret serumprøve på referencelaboratoriet. Anaplasma IgG IFA-titre viste en fordobling (test for IgM blev ikke udført). Endvidere var der et fald i ELISA Borrelia IgM-niveauerne fra > 200 U/ml til 121 U/ml (positiv afskæring > = 22 U/ml) bekræftet ved immunblot i begge tilfælde, mens IgG ELISA-niveauet var negativt. Disse resultater antyder en nylig infektion med B. burgdorferi s.l. Der kan dog ikke drages en konklusion om det nøjagtige tidspunkt for infektionen. Patienten rapporterede ingen bivirkninger overhovedet af den anvendte medicin, forsikrede os om 100 % overholdelse og hævdede at have genvundet sin normale sundhedstilstand fuldstændigt.