En 49-årig mand blev overført til vores tertiære center med pyopneumopericardium diagnosticeret på computertomografi (CT) af brystet. Patienten præsenterede sig med en 1-dages historie med skarpe centrale pleuritiske brystsmerter og bilaterale skarpe skulder smerter associeret med feber, opkastning og svedtendens. Smerterne blev forbedret ved at læne sig fremad og blev værre, når han lå fladt. Undersøgelsen afslørede en regelmæssig hjerterytme på 97 slag i minuttet, blodtryk på 133/93 mmHg, respirationsfrekvens på 22 åndedrag i minuttet og iltmætning på 95 % på 3 l ilt via nasal kanyle. Temperaturen var 37,3°. Et unikt vedvarende hjertelyd var hørbart i hele prækordium forbundet med en perikardiel gnidning og sukksprøjt (se Video 1), som forfatterne har kaldt "Lee-Ramkumar-Dundon"-hjertebanken. Patientens tidligere sygehistorie var signifikant for fedme (kropsmasseindeks på 34 kg/m2), med en tidligere ukompliceret Roux-en-Y gastrisk bypass-operation udført i 2013, psoriasisartritis behandlet med leflunomid 10 mg dagligt, type 2 diabetes mellitus behandlet med metformin og hypercholesterolæmi velkontrolleret med simvastatin 40 mg dagligt. Han var ikke-ryger uden tidligere iskæmisk hjertesygdom eller ondartet sygdom. En indlæggelses-elektrokardiogram (ECG) viste en udbredt PR-interval depression med reciprok aVR PR-interval stigning, 1 mm horisontal ST-segment stigning i I, II, aVL og V6, og isoleret T-bølge inversion i III (se). Blodprøver viste et hæmoglobin på 166 g/L (referenceområde 135-175 g/L), et antal hvide blodlegemer på 21.200 celler/µL (referenceområde 4500-11.000 celler/µL), blodplader på 223.000/µL (referenceområde 150.000-450.000/µL), og C-reaktivt protein på 312 mg/L (referenceområde 0-8 mg/L). Et enkelt troponin I udført 9 timer efter starten på brystsmerter var 0,02 µg/L (referenceområde 0,00-0,08 µg/L). Patienten var ikke bakteriæmisk. Brystrøntgen viste en heterogen gaslucency omkring hjertets kontur (se). Computertomografi af brystet og den øvre del af maven viste et stort volumen pneumopericardium med luft-væske niveauer og gaslommer forbundet med en direkte kommunikationsvej til gastrojejunostomien (se). Den purulente væske fra perikardiel drænvæske indeholdt methicillin-følsomme Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Escherichia coli og Candida albicans i kultur. Et transthoracic ekkokardiogram udført postoperativt viste normal venstre ventrikulær størrelse og normal venstre ventrikulær ejektionsfraktion på 60%. Der var ekkogent materiale i det perikardiale rum associeret med ventrikulær interdependence og annulus reversus. Patienten blev hastet til operationsstuen, hvor en kronisk ulcerperforation, der involverede mellemgulvet og hjertesækken, blev påvist. Dette blev repareret med en omental plaster. De små pleurale og perikardiale effusioner blev drænet ved venstre thoracotomi. En omental reparation dræn, og en undervands fælles pleurale og perikardiale dræn blev placeret. Efter operationen blev patienten indledt på kultur-styret intravenøs ceftriaxon, clindamycin, og fluconazol som pr. det infektiøse sygdoms team. Efter 1 uges tarmhvile med parenteral ernæring for at give tilstrækkelig heling af gastro-jejunostomi-reparationssiden, blev der udført en gastrograffin-opfølgning i studiet, som viste ingen kontrast-ekstravasation. Derefter blev det omentale drænrør fjernet, og patientens kost blev langsomt opgraderet til en puré-diæt på postoperativ dag 14. Patientens postoperative forløb blev kompliceret af vedvarende purulent udstrømning fra led, pleural og perikardiel dræn samt fornyet ophobning af et opsamlet venstre-sidigt pleuraeffus. Dette blev håndteret med en gentagelse af perikardiel udskylning og indsættelse af et interkostalt kateter på henholdsvis postoperativ dag 31 og 44. Patienten blev udskrevet efter 49 dages indlæggelse med yderligere to ugers oral amoxicillin/clavulanic acid og med pantoprazol 40 mg dagligt til forebyggelse af mavesår. Patienten deltog i en 2 måneders opfølgning med de øvre gastrointestinale kirurger og var klinisk stabil uden tilbagevendende smerter i brystet eller infektiøse symptomer. En gentagen CT-undersøgelse af brystkassen, maven og bækkenet 10 måneder efter indlæggelsen viste ingen intra-abdominal samling og en lille volumen perikardiel væske, som var reduceret i størrelse siden patientens indlæggelse. En tidslinje for patientens hospitalsophold er angivet i tidslinjesektionen.