I oktober 2010, mens han var på besøg i Angola, blev den et år gamle sydafrikanske mand, hvis forældre kom fra Guinea, først syg og blev indlagt på hospitalet og modtog to blodtransfusioner. Barnet ankom til Johannesburg akut syg. Han var dybt anæmisk med blå mærker, i respirationsbesvær og kongestiv hjertesvigt. Før indlæggelsen blev patienten transfuseret med pakkede celler, modtog alkaliserende væske og to fulde dage med Amoxicillin og Clavulanate ordineret af hans børnelæge i Johannesburg. Han blev henvist og indlagt på den pædiatriske hæmatologiske og onkologiske afdeling, Charlotte Maxeke Johannesburg Academic Hospital (CMJAH), Johannesburg, Sydafrika. Den indledende vurdering viste, at patienten havde tegn og symptomer på signifikant lymfadenopati, anæmi, trombocytopeni og neutropeni. En knoglemarvsaspiration viste 97 % blaster, som var små til mellemstore med et højt forhold mellem kerner og cytoplasma (NC), basofil cytoplasma med lejlighedsvise foldede kerner og vakuoleret cytoplasma. Immunophenotypeanalyse af knoglemarven viste 85 % CD19/CD10-ko-udtrykkende celler, små til mellemstore celler, der udtrykte følgende antigener: CD45+, CD10++, CD19++, CD22+/++, HLA-DR++ og CD38+++, hvoraf halvdelen udtrykte CD13+, og en tredjedel udtrykte CD15 dim. Cytogenetisk analyse afslørede diploid karyotype med en kromosomal t(1;19)-translokation. De tilgængelige data karakteriserede denne sag som en præcursor B akut lymfoblastisk leukæmi (ALL) med abnorm myeloid markørekspression. På diagnosetidspunktet var patienten et år og 11 måneder gammel. Selv om hepatitis B-status rutinemæssigt vurderes før påbegyndelse af kemoterapi, var der ingen tilgængelige hepatitis B-serologiske resultater for denne patient. I november 2010 blev han sat i behandling med en modificeret Berlin-Frankfurt-Munster (BFM)-95-protokol (høj risiko), og behandlingen blev afsluttet i november 2013. I januar 2014, i en alder af 5 år, blev barnet under et opfølgningsbesøg på den pædiatriske hæmatologiske og onkologiske afdeling, CMJAH, første gang fundet at have asymptomatisk HBV-infektion uden kliniske tegn på akut hepatitis. Selv om drengen havde modtaget det komplette HBV-vaccinationsprogram 7, 11 og 24 uger efter fødslen, testede han positiv for HBsAg. Laboratoriets panel viste normal alkalisk fosfatase, normalt total bilirubin og konjugeret bilirubin, normal aspartat aminotransferase (AST), mildt forhøjet, alanin aminotransferase (ALT), negativ for anti-HBs og anti-HBc, positiv for HBeAg og HBeAb. Beslutningen var at overvåge patienten med regelmæssig vurdering. I slutningen af 2013 blev barnets mor diagnosticeret med akut HBV-infektion og overvandt infektionen uden behandling. Umiddelbart efter moderens diagnose blev de andre familiemedlemmer screenet for HBV-infektion. Faderen testede negativ for HBsAg og anti-HBs, men var positiv for anti-HBc. Den yngste søster til drengen testede negativ for HBV-infektion. I februar 2015, under opfølgning, blev der fundet en høj HBV viral belastning (1,7 × 108 IU/mL). Yderligere laboratorietests afslørede forhøjede AST: 44 IU/L og ALT: 61 IU/L, med positivitet for HBsAg og HBeAg, og ikke-detekterbar anti-HBs. Patienten blev henvist til den pædiatriske hepatologiafdeling på CMJAH og diagnosticeret som kronisk hepatitis B (CHB) infektion i den immun-tolerante fase, der overgik til HBeAg-positiv immun-aktiv fase og startede på oral LAM (100 mg, dagligt). Efter overvågning blev den første delvise virologiske respons (PVR) påvist efter 36 ugers behandling med LAM PVR defineres som et fald på mere end 1 log10 IU/ml i HBV DNA, men stadig påviseligt ved real-time PCR, efter mindst 24 ugers behandling med lav genetisk barriere (48 uger for høj genetisk barriere) til nukleotidanalog (NA) behandling [,]. Der blev derfor indført tenofovir (TDF)-baseret monoterapi efter 61 ugers behandling med LAM. TDF-dosis blev vurderet efter alder og kropsvægt og var 225 mg én gang dagligt. Efter skift til TDF fortsatte HBV DNA viral load med at falde i 18 uger Derefter oplevede patienten et viralt gennembrud (VBT) 46 uger efter initiering af TDF. VBT defineres som et ≥1 log10 IU/ml stigning i serum HBV DNA niveau fra nadir i to på hinanden følgende prøver, 1 måned fra hinanden, hos patienter, der har reageret og har været i overensstemmelse med antiviral medicin [] Niveauet af ALT steg yderligere til 146 IU/L ved VBT-hændelsen Hepatitis D virus (HDV) vides at påvirke HBV viral load. For at udelukke muligheden for HDV/HBV co-infektion eller superinfektion blev HDV RNA PCR testen bestilt efter 78 ugers TDF behandling (National Health Laboratory Services, Sydafrika). Patienten var HDV-negativ. Samtidig blev HBV DNA ekstraheret fra serum ved hjælp af QIA Amp DNA mini kit (Qiagen, Hilden, Tyskland) i overensstemmelse med producentens anvisninger. Hele HBV-genomets fulde længde blev amplificeret ved hjælp af de tidligere beskrevne metoder med Platinum™ SuperFi™ PCR master mix (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA) efter 78 ugers TDF-behandling []. PCR-produkter blev direkte sekventeret ved hjælp af Sanger-protokollen (Inqaba Biotech, Pretoria, Sydafrika). Samling af de sekventeret fragmenter blev udført ved hjælp af et internt udviklet bioinformatikværktøj [] og den genererede fulde længdes konsensus sekvens blev sprængt på NCBI-databasen (). Den komplette nukleotidsekvens af HBV-isolater er blevet deponeret i GenBank under adgangsnummeret OM256457. Aligneringen af den sekventeret HBV-fuldlængde til repræsentative fuldlængde genotype A til E-sekvenser, der er tilgængelige i det offentlige arkiv, blev udført ved hjælp af MUSCLE v3.8-algoritmen (Edgar Robert C). Fylogenetisk analyse med bootstrap-evaluering blev udført ved hjælp af den maksimale sandsynlighedsmetode med Gamma Generalized Time Reversible (GRT + G) modellen af nukleotidsubstitution som implementeret i RAxML version 8.0.20 [] Den resulterende fylogenetiske træ blev konverteret til midtpunktsrod, kommenteret og visualiseret ved hjælp af Interactive Tree of Life version 5.7 [] Fylogenetisk analyse af HBV-genomets fulde længde afslørede, at patienten var inficeret med genotype E, som klynger sig sammen med referencesekvenser fra Angola. Sammenlignet med konsensusgenotype E-sekvensen blev der ikke fundet LAM- men TDF-resistensmutationer. Analyse af afledte aminosyresekvenser viste tilstedeværelsen af specifikke substitutioner. De fleste mutationer var lokaliseret til HLA klasse I- og II-begrænsede epitoper, CD4+ T-, CD8+ T- og B-celle immunepitoper (Tabel ). Da der ikke var TDF-mutation, blev det besluttet at fortsætte med TDF-behandling. TDF-dosis blev yderligere justeret til 300 mg efter 141 ugers TDF-redningsbehandling, når patientens kropsvægt var over 35 kg. Mellem 113 og 141 ugers TDF-redningsbehandling blev der observeret yderligere to tilfælde af VBT, med den overordnede tendens til faldende serum HBV DNA og gradvist faldende serum AST- og ALT-aktiviteter. Patienten forblev dog HBeAg-positiv, HBsAg-positiv og HBsAb-negativ under hele sin lægemiddelbehandling. HDV RNA PCR-testen blev gentaget, da den lave virusbelastning vedvarede efter 141 ugers TDF-behandling. Den anden HDV PCR-test var også negativ. I betragtning af den anerkendte TDF-associerede nefrotoksicitet blev nyrefunktionen regelmæssigt overvåget ved brug af urinalyse, serum urea og elektrolytter, serum fosfor, magnesium, calcium, kreatinin og beregning af estimeret glomerulær filtreringshastighed (eGFR) []. Værdier af alle disse parametre var normale under hele patientens opfølgning og vil fortsat blive overvåget, mens patienten forbliver på TDF. Da langvarig lav HBV-viræmi er forbundet med en højere risiko for HCC, vil patienten blive overvåget løbende, indtil behandlingsmålet er nået.