Denne rapport omhandler en 50-årig tysk akademiker, som i over et år og en halv måned udviklede neurokognitive underskud, affektive symptomer og dominerende vrangforestillinger. Patienten og hans familie har givet deres skriftlige, underskrevne samt informerede samtykke til, at denne rapport, herunder de fremlagte billeder, offentliggøres. Patienten rapporterede en udtalt følelse af tørst, selv om han drak 10-20 liter vand om dagen, og han var helt overbevist om, at han ville dø af tørst. Han hørte ikke en bydende stemme, der opfordrede ham til at drikke mere. Han sagde, at han havde brug for at drikke mindre vand og undrede sig over, hvordan hans krop kunne holde på al væsken. Han var vrangforestillende overbevist om, at han havde mistet evnen til at urinere. I modsætning hertil viste sonografi gentagne gange ingen resterende urin. Endvidere led han af svær søvnløshed (patienten havde en følelse af at være helt ude af stand til at sove), nedsat kognitiv præstation - for eksempel at være ude af stand til at huske datoer - og nedsat energi, samt et fuldstændigt tab af interesser. I den eksterne vurdering var hæmning, flad påvirkning, accelereret tale og langsom tænkning slående. Han havde lidt af tilbagevendende depressive episoder siden han var 34 år. I de seneste otte år havde depressionen været mere alvorlig. I perioden mellem 45 og 48 år havde han taget høje doser af Z-medicin for at behandle søvnløshed. Samtidig havde han udviklet et alkoholmisbrug indtil for to år siden (op til 48 år). I en alder af 48 år havde han lidt et enkelt epileptisk anfald, som blev fortolket som et resultat af alkohol- og Z-medicin tilbagetrækning i et eksternt hospital. På det tidspunkt blev epileptisk aktivitet beskrevet i EEG. I de seneste to år havde han ikke indtaget nogen stoffer (). Endvidere blev der afsløret en hyponatriæmi (dvs. 130 mmol/L; referenceområde: 136-145 mmol/L) et halvt år før diagnosen. Ved indlæggelsen på vores hospital blev der målt en normal natriumkoncentration. Yderligere gentagne laboratorieundersøgelser viste en urin-osmolalitet på henholdsvis 73 og 45 mosm/kg og en undertrykt natriumkoncentration i urinen på mindre end 20 mmol/L. Under en tørsteprøve steg urin-osmolaliteten til 651 mosm/kg, hvilket indikerer psykogen polydipsi og udelukker et syndrom af uhensigtsmæssig antidiuretisk hormon (SIADH). Diagnostiske fund: De diagnostiske undersøgelser blev udført cirka et og et halvt år efter symptomforværring efter indlæggelse på vores specialafdeling. I serum var anti-LGI1-antistoffer gentagne gange positive i forskellige laboratorier (se), mens CSF-antistofundersøgelsen var negativ. En serum titer på 1:80 (reference <1:20) blev målt ved hjælp af cellebaserede analyser. CSF-analyser viste normalt til let forhøjet antal hvide blodlegemer (WBC) (maksimalt 5/µL; reference <5/µL) og tegn på en blod-hjernebarriere dysfunktion (proteinkoncentration op til 557 mg/L; reference: <450 mg/L; albumin kvotienter op til 9,5, reference: <8). Oligoclonale bånd var altid negative. Fluid-attenueret inversion recovery (FLAIR) MRI-sekvenser viste hyperintensiteter lige mesio-temporalt og på højre side af amygdala. I venstre thalamus blev en lille, muligvis mikroangiopatisk, læsion opdaget. Desuden var der en svag grå-hvid substans-sløring (jf. []). Det rutinemæssige EEG var normalt i den visuelle vurdering. Uafhængige komponentanalyser eller snarere automatisk detektion af intermitterende EEG-langsommelighed var ikke iøjnefaldende (jf. []). En cerebral FDG-PET-undersøgelse viste moderat hypometabolisme af de bilaterale mesio-mediale frontale cortices, som blev fortolket som muligvis på grund af en tidlig manifestation af frontotemporal demens [], mens en eftervirkning af stof- og/eller alkoholmisbrug blev vurderet som mindre sandsynlig. Det skal bemærkes, at der ikke var mesial temporalt eller striatal hypermetabolisme (), som kan være til stede i aktiv limbisk eller anti-LGI1-encephalitis. En helkrops FDG-PET/computertomografi-scanning afslørede ingen metaboliske eller strukturelle patologier, der tydede på ondartet sygdom eller inflammation. Neuropsykologiske test ved hjælp af Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD) testbatteri viste underskud i Mini Mental State Examination (25 ud af maksimalt 30 point), ord-liste besparelser og trail-making tests B og A/B. Testen for opmærksomhedspræstation ved hjælp af TAP viste underskud i arbejdshukommelse (mangler, falske alarmer), skift af fokus (samlet indeks) og årvågenhed (reaktionstid med og uden lyd). Alle diagnostiske fund er opsummeret i. Sygdom, somatiske og familiemæssige historier: Patientens tidligere medicinske historie var ubemærket med hensyn til komplikationer i livmoderen og ved fødslen. Han havde ikke lidt af febrile kramper, inflammatoriske hjernesygdomme, relevante systemiske infektioner eller kraniocerebrale traumer i sin barndom eller ungdom. Der var ingen tegn på neuroudviklingsmæssige eller personlighedsforstyrrelser. Syv år tidligere, i en alder af 43, havde han udviklet en dyb venetrombose på grund af uklar koagulopatier. I flere år havde han lidt af et bensår på venstre inderside af anklen. Han havde også lidt af arteriel hypertension, som blev behandlet med ramipril 10 mg/dag. Hans historie om autoimmune sygdomme, infektioner eller kræft var negativ. I familiens historie om neuropsykiatriske sygdomme havde kun hans far lidt af depression. Behandling og udfald: Klassisk psykiatrisk behandling med sertralin, venlafaxine, mirtazapine, reboxetine, flere tricykliske lægemidler, lithium, zopiclone, olanzapine, risperidone, haloperidol, quetiapine og clozapine, som tidligere var blevet administreret, havde ingen relevant positiv effekt på symptomlindring. Under clozapin havde han udviklet myocarditis. Efter immunologiske fund, som gav bevis for kronisk limbisk autoimmun encefalitis, førte glucocorticoid-pulsterapi med 500 mg intravenøs methylprednisolon dagligt i fem dage og efterfølgende oral nedtrapning over to måneder (startende med 50 mg) til en svag forbedring af humør og neurokognitive symptomer, herunder tidsmæssig orientering, udøvende funktioner, ordlistebesparelser og årvågenhedstid (uden forskel mellem tilstandene med og uden lyd). Der blev dog fundet nye underskud i flydende tale og ordlæring med flere ordindtrængninger, mens underskud i arbejdshukommelse og skift af fokus forblev. En anden steroid-pulsterapi 3 måneder efter den første pulsterapi med oral nedtrapning førte ikke til relevant forbedring. Patienten og hans forældre, som var juridisk autoriserede, nægtede dog yderligere behandling. Endvidere blev l-thyroxine (på grund af hypothyroidisme), vitamin B1 (profylaktisk efter tidligere alkoholmisbrug) og vitamin D (på grund af serologisk påvist mangel) suppleret.