En 72-årig patient søgte lægehjælp på grund af høj feber, hovedpine og gangbesvær. I juli 2018 blev en 72-årig kvinde indlagt på et lokalt hospital på grund af feber i tre dage, fremadskridende frontal og occipital hovedpine og gangbesvær. Ved indlæggelsen havde patienten feber på 39,0 °C, mens andre vitale tegn var normale. Hun virkede træt, langsom i verbale og motoriske reaktioner, men helt orienteret. Meningeale tegn var negative. Neurologisk undersøgelse afslørede symmetrisk fin intention håndrysten og ustabilitet, mens hun sad og gik. Fysisk undersøgelse var ellers ualmindelig, bortset fra uregelmæssig puls på grund af atrieflimren. Patientens laboratorie data ved indlæggelsen er præsenteret i tabel. Hendes ikke-kontrast-computertomografi af hjernen var normal. Spinalpunktionen blev udsat i 48 timer på grund af antikoagulationsbehandling (dabigatran). Der blev administreret empirisk behandling med acyclovir 1 g intravenøst hver 8. time og doxycyclin 100 mg oralt hver 12. time. På den 6. dag udviklede patienten somnolens, afasi, desorientering, urinretention med asymmetrisk svaghed i underekstremiteterne (svagere højre ben). Gentagen hjernemulti-slice computertomografi var ukarakteristisk. Resultaterne af rygmarvsprøver er præsenteret i tabel. Diagnosen af encephalitis blev etableret. På grund af neurologisk forværring blev patienten overført til afdelingen for intensiv behandling og neuroinfektologi på en tertiær institution. Tidligere medicinsk historie afslørede arteriel hypertension, type 2 diabetes, hyperlipidæmi og permanent atrieflimren. Patienten tog amlodipin, bisoprolol, metformin, simvastatin og dabigatran. Patienten blev overført til en tertiær institution i stærkt forværret almen tilstand. Hendes vitale tegn var som følger: temperatur 36 °C, puls 160 slag i minuttet, respirationsfrekvens 16 åndedrag i minuttet, blodtryk 140/85 mmHg og iltmætning i rumluft 95%. Hun var ude af stand til at gå eller sidde, hun var døsig, åbnede øjnene efter anmodning og viste tegn på Wernickes afasi (nedsat forståelse med meningsløs tale), uden tydelige tegn på dysfunktion af kranienerver. Muskeltonus, styrke og dybe seneresponser var normale i de øvre ekstremiteter, mens de var lave i de nedre ekstremiteter, mere på højre side. Plantar respons var "tavs" på begge sider. Abdominale kutane reflekser var normale. Patienten fik lagt urinrørskateter på grund af urinretention. Rektal tone var nedsat, patienten var inkontinent for afføring, og anal blink test var fraværende. Der blev ikke bemærket nogen tremor. Sensorisk eksamen kunne ikke udføres på grund af patientens begrænsede kommunikationsfærdigheder. Den resterende fysiske undersøgelse var uden bemærkninger, bortset fra absolut arytmi på grund af atrieflimren. Patientens laboratorieresultater ved indlæggelsen på den tertiære institution er anført i tabel. Cerebrospinalvæskens Gram-farvning var ukarakteristisk, 16S rDNA-testen af cerebrospinalvæsken var negativ, og kulturen gav ingen patogener. Cerebrospinalvæsken blev yderligere analyseret ved polymerasekædereaktion og viste sig negativ for herpes simplex virus 1/2, varicella-zoster virus, enterovirus og Listeria monocytogenes. Anti-HIV, HIV antigen og Treponema pallidum hæmagglutinationstest var negative. Serologien for Borrelia burgdorferi i serum og cerebrospinalvæsken var negativ. CSF-, serum- og urinprøver blev testet for tilstedeværelsen af neuroinvasive arbovirus: Tick-borne encephalitis (TBEV), WNV, Usutu (USUV), Toscana (TOSV), Tahyna (TAHV) og Bhanja virus (BHAV). CSF-, urin- og serumprøver blev testet ved hjælp af en revers-transkriptase-polymerasekædereaktion (RT-PCR): TBEV (Schwaiger et al[]), WNV (Tang et al[]), USUV (Nikolay et al[]), TOSV (Weidmann et al[], 2008), TAHV (Li et al[], 2015) og BHAV (Matsuno et al[], 2013). Derudover blev CSF- og serumprøver testet for tilstedeværelsen af TBEV, WNV og USUV IgM- og IgG-antistoffer ved hjælp af kommercielle enzym-forbundne immunosorbent-assays (TBEV, WNV, USUV - Euroimmun, Lübeck, Tyskland) og indirekte immunofluorescens-assay (TOSV - Euroimmun, Lübeck, Tyskland). Ifølge EU's definition af tilfælde[] blev WNV-infektion bekræftet ved påvisning af IgM- og IgG-antistoffer i både serum- og CSF-prøver. Påvisning af lav IgG-aviditetsindeks samt dynamikken i IgG-antistoffer i konsekutive serumprøver (dag 8, 15 og 22) støttede yderligere akut WNV-infektion (tabel). WNV RNA blev ikke påvist i CSF, urin eller serumprøver. Magnetisk resonans (MR) af hjernen og lumbosakral rygsøjlen blev udført ved hjælp af en 1,5 T MR-scanner (Symphony; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Tyskland). MR-protokollen for hjernen bestod af sagittal T1-vægtet spin-echo, aksial T2-vægtet fast-spin echo, aksial T2-vægtet fast-spin echo mættet med fedt, aksial fluid-attenuated inversion recovery, præ- og postkontrast aksial T1-vægtet spin-echo mættet med fedt. MR af hjernen viste uspecifikke mikrovaskulære læsioner i de periventrikulære regioner og den dybe hvide substans. MR af lumbosakralen bestod af sagittal og aksial T1 og T2 vægtet billede; postkontrast sagittal mættet med fedt T1 vægtet billede. Det viste en intensiv cauda equina forstærkning som vist i figur ( og ). Elektroencefalogrammet var diffus irregulært og diffus langsomt. Elektromyoneurografien blev ikke udført på grund af tekniske problemer på det tidspunkt. Patienten var pensioneret, boede alene og passede sig selv. Eksponeringshistorik afslørede, at patienten boede i en landlig forstad i Karlovac County, omkring 200 m fra Kupa-floden. Hun benægtede at have været i kontakt med dyr. Et par uger før sygdommen bemærkede hun hyppige myggestik og ingen flåtbid. Hun benægtede at have rejst i de seneste måneder samt at have været vaccineret.