En tidligere sund 17-årig srilankansk mand blev første gang henvist til vores hospitals dermatologiklinik for fem år siden med en tre måneders historie om en smertefuld induration over hans venstre balder og hofteregion. Den udvidede sig gradvist til hans øverste lår med hyperpigmentering af den overliggende hud, som blev tør og skællende. Bortset fra intermitterende feber var der ingen andre systemiske symptomer. Hans kardiovaskulære, respiratoriske, abdominale og nervesystemer var normale ved undersøgelse. Bevægelser af hans venstre hofte var begrænset i alle retninger. Han klagede også over smerter og begrænsning af bevægelser i det ipsilaterale knæled, som fortsatte i to til tre måneder før det forsvandt spontant. Han blev undersøgt grundigt for klumpen og feber. Tuberkulose var en af de differentialdiagnoser, der blev overvejet på det tidspunkt. Hans erythrocyt-sedimentationshastighed (ESR) var 45 mm/time, og resultaterne af en tuberkulin-hudtest var negative. En blodfilmundersøgelse for malariaparasitter, serologi for tyfus/paratyphus-antigener, HIV-screening og antinukleare antistof-testresultater var alle negative. Resultaterne af en ultralydsundersøgelse af maven og et ekkokardiogram var også normale. Hudbiopsiresultaterne fra indurationen var negative for tuberkulosekultur og detektion af genomisk materiale (TB) ved polymerasekædereaktion (PCR). Histologien af prøven viste et tæt perivaskulært lymfocytisk infiltrat, der strakte sig ind i karvæggene. Der var ingen fibrinoid nekrose. En biopsi fra klumpens væg viste nekrotisk materiale. Diagnosen var derfor ikke afgørende. I løbet af de næste to måneder aftog hans smerter og feber spontant. Han blev behandlet symptomatisk med antipyretika, analgetika og korte forløb med forskellige kombinationer af antibiotika. Læsionen udvidede sig ikke yderligere, og vores patient accepterede sin misdannelse. Tre år senere udviklede han kroniske smerter i sit højre knæ, som langsomt blev værre over fire måneder. Han fik diagnosen monoarthritis og blev igen henvist til vores klinik. Han havde et mildt tab af appetit med vægttab, men ingen andre systemiske symptomer såsom feber. Ved undersøgelse var hans højre knæ hævet og ømt. Hans bevægelser var begrænsede i alle retninger, og en effusion var håndgribelig. Resten af den fysiske undersøgelse var normal. Hans grundlæggende biokemiske undersøgelser og de hæmatologiske parametre var inden for referenceområdet bortset fra ESR, som var 55 mm i den første time. Et røntgenbillede af brystet viste bilateral nedre zone pulmonal fibrose. Der var honeycombing af højre mellemlob med traction broncheictasis plus et par forkalkede lymfeknuder, der tydede på tuberkuloseeftervirkninger. Et røntgenbillede af venstre hofte og lår viste flere forkalkninger, som man antog kunne være rester af en tuberkulosebrok. Effusionen i knæet blev aspireret, men den kom igen. Aspiratets udseende var gult og uklart. En biokemisk analyse af aspiratet viste et proteinindhold på 50 mg/dL, glukoseindhold på 83,5 mg/dL og laktatdehydrogenase koncentration på 2893 IU/L. Der blev ikke fundet acid-fast baciller (AFB) på direkte smøreprøve. En cytologisk analyse afslørede et leukocyttal på 6,1 × 109 celler/L (lymfocytter 70 %, neutrofiler 30 %). Histologien af synovialbiopsien viste flere granulomer sammensat af epithelioide histiocytter placeret under synovialmembranen. Derudover var der flere lymfoide follikler og spredte samlinger af lymfocytter samt plasmaceller under synovialmembranen. Dette tydede på tuberkulose. Anti-TB-behandling blev startet med det samme og fortsatte i seks måneder (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol-kombination i to måneder plus isoniazid, rifampicin-kombination i resten). Han blev behandlet som en ambulant patient i hele behandlingsperioden. Hans smerter i knæet og effusionen forsvandt med behandlingen, og han genvandt fuld bevægelsesfrihed ved slutningen af behandlingen. Hudhævelsen forblev, men det underliggende område blev hærdet med anti-TB-behandling. Efterfølgende blev han udskrevet fra vores klinik. Vores patient forblev symptomfri ved opfølgning to måneder efter afslutning af behandlingen uden efterfølgende opblussen.