En 73-årig kaukasisk kvinde blev bragt på skadestuen efter at have opdaget en stor hævelse i munden, da hun vågnede. Hun havde intermitterende blødning fra stedet med mild smerte. Hendes sygehistorie bestod af et nyligt fremstillet sæt komplette akrylproteser, som hendes tandlæge havde fremstillet en uge tidligere. Det blev rapporteret, at de havde været lidt ubehagelige, siden hun havde modtaget dem. Senere udspørgning afslørede yderligere, at vores patient havde båret sine proteser uafbrudt, selv om natten, men endnu ikke var vendt tilbage til sin tandlæge for en opfølgning. Hendes sygehistorie var signifikant for gigtfeber som barn, hvilket resulterede i hjerteklapfejl, som vores patient havde fået udskiftet med en mekanisk aortaklap i 1991 og 2002. Warfarin 5 mg var blevet indledt for at opnå et mål-INR på mellem 2,5 og 3,5. Vores patient havde også hypothyroidisme, som blev behandlet med thyroxin-erstatningsterapi. Ved ankomst til hospitalet viste det sig, at hendes blodtal var inden for normalområdet, men hendes INR blev registreret som 5,5. En klinisk undersøgelse afslørede en stor, blød, mørk rød hævelse, der involverede den forreste region af mundhulen, hvilket tydede på et sublingvalt hæmatom. Whartons dukt af den submandibulære kirtel var tydeligt synlig ved åbning. Som et resultat af hæmatomet blev tungen forskudt opad, og der var mild begrænsning af tungenes bevægelser. Vores patient var cyanotisk på tidspunktet for indlæggelsen, og ved den generelle undersøgelse var der ingen tegn på stridor eller større luftvejsrestriktion. Yderligere fleksibel endoskopisk undersøgelse afslørede ikke nogen hævelse eller obstruktion i svælget eller strubehovedet. På palpitation var der konstateret faste, bilaterale hævelser i de submandibulære og submentale områder. Hendes mundåbning var ca. 7 mm ved første præsentation. Nogle hæshed i hendes stemme blev værdsat, men vores patients vitale tegn var stabile. Oxygen (5 L/minut) blev leveret gennem en nasal kanyle og vores patient blev rådet til at sidde oprejst på dette tidspunkt. Vores patient blev overført til vores akut vurderingsenhed, hvor hendes luftvej blev overvåget nøje. Warfarin blev stoppet, og 2000 IU Beriplex® protrombinkompleks koncentrat blev suppleret med 2 mg intravenøs vitamin K for at vende antikoagulationen. Desuden blev 100 mg intravenøs hydrocortison givet for at hjælpe med at mindske enhver associeret ødem. Omkring to timer efter transfusionen blev INR korrigeret til 1,0. Selvom luftvejen var åben ved ankomst, blev hæmatomet observeret at være stigende i størrelse i løbet af denne tid, og vores patient var i fare for luftvejsobstruktion. Umiddelbar dekompression af det sublinguale rum blev udført under generel anæstesi. En bevidst intubation blev udført ved hjælp af et fiberoptisk fleksibelt nasalt endoskop. Hvis dette ikke havde været en succes, ville en kirurgisk cricothyroidotomi eller tracheostomi have været påkrævet for at lette operationen. Efter en vellykket intubation blev der lavet et første hesteskoformet snit efterfulgt af en stump dissektion over mylohyoideus musklen. Den lingvale nerve og Whartons dukt af den submandibulære kirtel blev identificeret og bevaret. Bipolar diatermi blev udført, samt pakning af området med absorberbar oxideret cellulose agent (Surgicel®) for at forhindre yderligere blødning. Da det blev konstateret, at nasopharynx og hypopharynx var klare uden åbenlyse hindringer, blev der truffet en klinisk beslutning om at udtune vores patient efter operationen. Vores patient blev overført til vores intensivafdeling, hvor hun forblev i fire dage. Hun fik 1 mg/kg (70 mg) subkutan lavmolekylær heparin (LMWH), som fortsatte dagligt i 10 dage. På dag tre blev vores patients warfarinbehandling genstartet med en dosis på 2 mg i kombination med LMWH. Daglige kontroller af hendes INR blev udført, og som et resultat blev hendes warfarindosis gradvist øget i overensstemmelse hermed. I løbet af denne tid oplevede vores patient et par lejlighedsvise anfald af mild blødning fra operationsstedet, som nemt blev stoppet med 5% tranexamsyre mundskyl. Der optrådte senere ecchymose på den forreste overflade af halsen. Der blev hurtigt konstateret en tilstrækkelig heling i området omkring det kirurgiske indgreb, og der var ingen tegn på yderligere blødning. Vores patient blev udskrevet på den 12. hospitalsdag med et terapeutisk INR-område på 2,8, opnået med 4 mg warfarin. Hun blev rådet til at holde op med at bruge sine tandproteser, indtil hendes tandlæge havde foretaget de nødvendige justeringer. Ved opfølgning to måneder senere har hun det godt og har ingen tegn på tilbagefald.