En 42-årig mand blev indlagt på skadestuen med intermitterende diarré i over fire måneder og fremadskridende ødem i underekstremiteterne i tre måneder. Han havde 5-6 afføringer om dagen uden åbenlys feber eller mavesmerter. Et måned senere blev der observeret fremadskridende ødem i begge ben ledsaget af et fald i tolerancen over for motion. Patienten tabte omkring 15 kg i denne periode. En række ekkokardiografiske undersøgelser havde afsløret en voksende masse i hans venstre atrium af ukendt oprindelse, som voksede fra 25 × 22 til 60 × 54 mm inden for 3 måneder. Hans tidligere sygehistorie var bemærkelsesværdig på grund af dårligt kontrolleret type 2-diabetes mellitus kompliceret af diabetisk nefropati, retinopati og perifer neuropati. Han havde også en fem-års historie med svær depressiv lidelse uden regelmæssig behandling. Han boede sammen med sin mor og søster i byen Qingdao, Shandong-provinsen, og benægtede enhver nylig rejsehistorie. Patientens søster rapporterede, at han havde indtaget rå flodfisk med mellemrum i så lang tid som 6-7 år før denne episodes indtræden. På grund af patientens mentale tilstand blev hans sygehistorie også indhentet og bekræftet af hans mor og søster, som boede sammen med ham. Ved indlæggelsen så patienten udtæret og anæmisk. Han var afebril, hans blodtryk var 93/67 mmHg, og hans puls var 102 bpm. Han var humørsygt, desorienteret og lidt hypoksemisk med en iltmætning på 90% ved rumluft. Et grad II diastolisk rumlende hjerteslyd blev hørt ved apex. Undersøgelsen af hans lunger og abdomen var ellers ukarakteristisk. Nedsat myodynamia af de bilaterale lemmer blev værdsat, mere signifikant på venstre side, med et positivt venstre Babinski tegn. Den første laboratorieundersøgelse afslørede perifere eosinofiler (eosinofiler 6,64 × 109/L) og anæmi (hæmoglobin 85 g/L). Niveauet af gamma-glutamyl transpeptidase var forhøjet til 1093 U/L, og alkalisk fosfatase var 666 U/L, uden tilsyneladende hyperbilirubinæmi (tabel). En række elektrokardiogrammer viste paroxysmal atrieflimren. Et ekkokardiogram blev straks arrangeret, og en pladsoptagende læsion på 60 × 54 mm blev identificeret i venstre atrium med en svag perikardiel effusion. Den venstre ventrikulære ejektionsfraktion (LVEF) var moderat reduceret til 55%. Den første thorax-CT viste spredte bilaterale pulmonale infiltrationer og pleural effusion med et hulrum i højre øvre lobe. En abdominal CT-scanning viste intrahepatisk galdevejsudvidelse uden åbenlys obstruktion. En CT-scanning af hovedet blev også udført på grund af tilbagevendende anfald under indlæggelsen og viste lavdensitetslæsioner i bilaterale corona radiata. Den indledende differentialdiagnose omfattede infektiøs endocarditis, Löffler endocarditis, hypereosinofilt syndrom, parasitinfektion og overfølsomme reaktioner på nyligt indtaget medicin. Selvom der ikke blev fundet spor af svamp i kvalificerede sputumprøver, blev sulperazon og caspofungin indledt empirisk på baggrund af CT-manifestationen og en historie med ukontrolleret diabetes. Understøttende behandling blev også indledt. En tværfaglig diskussion blev afholdt, og der blev opnået enighed om, at det var påkrævet med en hjerteoperation, både for at lindre det fremadskridende hjertesvigt og for at få et vævsprøve til diagnostiske formål. Patienten gennemgik operationen to uger efter indlæggelsen. Overraskende nok viste hjertemassen sig at være et endokardielt hæmatom, muligvis på grund af mekanisk perforering af den venstre ventrikels bagvæg tæt på den bagerste mitralklaps base. Ventilerne var ellers intakte. Patologisk gennemgang af prøven afslørede uspecifik inflammation, og alle patogene undersøgelser viste sig at være ukarakteristiske. De kirurgiske fund udelukkede stort set infektion med endokarditis af infektiøs eller autoimmun oprindelse, og de afslørede heller ingen tegn på eosinofil infiltration. I betragtning af den systemiske involvering og de kostvaner, som hans familie beskrev, begyndte vi at overveje muligheden for parasitinfektion med systemisk involvering. En mere detaljeret historie bekræftede rå eller halvrå konsum af ferskvandsfisk og rejer, frøer, haletudser og slangegalleblærer næsten hver måned i de seneste år som følge af hans ændrede mentale tilstand. Yderligere tests var påkrævet. Flere afføringsprøver blev sendt til mikroskopisk undersøgelse ved direkte fækal smøre, og forskellige æg blev identificeret. Clonorchiasis blev bekræftet (mål 27-30 μm × 16-18 μm, fig. d), ved et antal på 3-5/lavt effektfelt (LP). Clonorchiasis blev derfor bekræftet, hvilket delvist forklarede patientens kroniske diarré og dilatation af intrahepatiske galdegange. Denne leverorm forårsager dog sjældent så omfattende organskader. Et par dage senere blev der identificeret en anden type æg, der var mindre end C. sinensis, og som var morfologisk mest i overensstemmelse med heterophyid-trematoder (mål 23-26 μm × 13-15 μm, fig. d). Heterophyidae-æggene var langt færre i antal, og det krævede 10-20 LP-felt at finde et. Desuden blev der observeret flere store æg (mål 100-110 μm × 60-70 μm), som var i overensstemmelse med Echinostomatidae-familien. Ca. fem Echinostomatidae-æg kunne identificeres pr. fækal smøre. Yderligere evalueringer omfattede en kontrastforstærket cerebral magnetisk resonansundersøgelse med angiografi, som afslørede flere lange T2-densiteter i centrum semiovale uden åbenlys vaskulær involvering. Lumbalpunktur blev udført, og den viste moderat forhøjet intrakraniel tryk på 210 mmH2O og et lidt forhøjet proteinindhold i den cerebrale spinalvæske. En koloskopi var tilsyneladende normal, men der blev senere observeret C. sinensis-æg på ileocecal squash slides. Specifikke PCR-båndmønstre af C. sinensis blev senere observeret i prøver af ileocecal væv og afføring, men ikke i sputum eller hjertevæv. DNA af heterophyid-trematoder blev ikke påvist fra nogen af de opnåede prøver. Primerne til PCR blev designet i overensstemmelse med tidligere studier (Supplerende fil: Tabel S1). Når diagnosen af tredobbelt trematodiasis var etableret, blev behandling med praziquantel startet. På grund af den omfattende involvering og bekymring for overfølsomhedsreaktion, blev en reduceret oral dosis af praziquantel på 25 mg/kg/d initieret i de første 10 dage kombineret med lavdosis dexamethason. Patienten tolererede dette regime godt og modtog den fulde dosis på 75 mg/kg/d i ti dage hver måned i endnu to på hinanden følgende måneder. Hans diarré blev gradvist løst med en støt forbedring i ernæringsstatus og hjertefunktion. Løbende overvågning af hans afføringsprøver afslørede ingen yderligere trematodeæg fra den anden måned af behandlingen. Opfølgende CT-scanninger viste remission af pulmonale og leverlæsioner, mens forbedret MRI viste absorption af tidligere unormale signaler i centrum semiovale.