En 78-årig mand besøgte forfatternes hospital og klagede over trykken for brystet, hoste, sputum, smerter i højre side af ryggen og ødem i underekstremiteterne i 2 måneder; han blev senere diagnosticeret med pladecellekræft i stadie IVB (cT4N3M1) med hjernemetastase (). Han havde haft hypertension i 30 år, diabetes i mere end 20 år, hjertesygdom i 2 år og tyktarmskræft, som blev behandlet med operation for 6 år siden; hypertension og diabetes var velkontrolleret med medicin, og der var ikke forekommet gentagne infektiøse komplikationer. Han var tidligere ryger med 30 pakker om året. Tumorcellernes andel (TPS) for PD-L1-farvning var 40%. Patienten modtog en cyklus af pembrolizumab (200 mg, dag 1) og albuminbundet paclitaxel (nab-paclitaxel, 100 mg/m2, dag 1 og 8), efterfulgt af hjernetumor-cyberkniv-stråling (30 Gy/2F). Han blev indlagt på kardiologisk afdeling efter den første behandlingscyklus på grund af åndenød og ødem i underekstremiteterne og blev diagnosticeret med hjertesvigt (grad 2). Elektrokardiogram (EKG) og ekkokardiografi blev anvendt; EKG viste sinusrytme med STT-ændringer svarende til før kemoterapi, og ekkokardiografi antydede forstørret venstre atrium, venstre ventrikulær systolisk dysfunktion og ingen reduktion i venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF 52%). Serumevaluering af patienten i denne periode viste, at den vigtigste abnorm faktor var NT-ProBNP (3.840 pg/ml og otte gange højere), men TNI var kun lidt forhøjet (63,6 ng/L), CK-MB var 2 ng/ml (inden for normalområdet), og LDH var 383 U/L (lidt forhøjet). Faktorerne faldt hurtigt, og symptomerne blev lindret efter medicinsk behandling. I betragtning af patientens intolerabilitet over for kemoterapi, nab-paclitaxels potentielle kardiotoksicitet og patientens situation blev intravenøs kemoterapi stoppet og erstattet med lotinibhydrochloridkapsler (12 mg dag 1 til 14) i kombination med pembrolizumab (200 mg). 44 dage efter den første administration og to behandlingscyklusser af pembrolizumab blev neutropeni kategoriseret som grad 4 i henhold til Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE 5.0) (). En komplet blodtælling viste sig som følger: hvide blodlegemer: 500/μl, neutrofiler: 0/μl, Hb: 10,7 g/dl og blodplader: 19,7 × 104/μl (). Tumoren skred frem efter pembrolizumab-behandling i henhold til billeddiagnostisk evaluering (). Han blev indlagt og behandlet med kontinuerlig rekombinant human granulocyt-stimulerende faktor-injektion (rhG-CSF, 300 mg, to gange dagligt) i 11 dage; neutropeni fortsatte dog med at forværres, og tidslinjen for absolut neutrofiltal (ANC) med pembrolizumab-administration er vist i. Efter 11 dage med kontinuerlig rhG-CSF-behandling uden nogen forbedring blev der udført en knoglemarvsaspiration. 58 dage efter den første administration af pembrolizumab og efter 11 dage med rhG-CSF-behandling viste en komplet blodtælling følgende: hvide blodlegemer: 460/μl, neutrofiler: 0/μl, Hb: 9,9 g/dl og blodplader: 310 × 103/μl (). Han havde også hypoproteinæmi (ALB 24,9 g/ml), leverfunktionen var normal [aspartat aminotransferase (AST): 36 U/L, alanine aminotransferase (ALT): 28 U/L og alkalisk fosfatase (ALP): 64 U/L, laktat dehydrogenase (LDH, 127 U/L) og procalcitonin (PCT, 0,35) niveauerne var normale. Nyrefunktionen var lidt abnorm med en kreatinin på 149,9 μmol/L og en glomerulær filtrationshastighed på 37,9 ml/min. Koagulationssystemparametrene var normale, men efter vedvarende neutropeni status var sputumkulturen positiv for Staphylococcus haemolyticus, og den fungale GM-test var positiv. Intet antydede infektion med HAV, HBV, HCV, HEV, HSV, CMV, EBV eller HPV. Patientens vitale tegn var normale uden feber. Fysisk undersøgelse viste nedre lemmerødem. Patienten fortsatte med at bruge anti-hypertension, anti-diabetes og anti-hyperlipidemi-medicin (levamlodipine, sacubitril valsartan natriumtabletter, dapagliflozin, aspirin, clopidogrel og atorvastatin) sammen med anti-kræft-behandlingen. Knoglemarvs-smear viste, at neutrofiler er sjældne, og biopsi viste, at megakaryocytter nemt kunne ses, og at der ikke var tegn på myelodysplasi. Infiltration af ondartet tumor i knoglemarven var ikke til stede (,). Påvisning af autoimmun sygdom viste, at antinukleare antistof (ANA) var positiv med en titer på 1:100; andre elementer var normale. Efter 14 dages G-CSF-behandling var neutrofiltallet hos patienten ikke forbedret, og myeloid metastase blev udelukket ved hjælp af et knoglemarvs-smear; patienten blev taget i betragtning for ICI-relateret neutropeni. På den 59. dag efter den første administration af pembrolizumab blev han behandlet med intravenøs methylprednisolon natriumsuccinat (MPS; 80 mg/dag i 5 dage), hvilket viste en meget langsom effekt. Derefter blev dosis ændret til 200 mg/dag i 3 dage og 100 mg/dag i 3 dage, efterfulgt af oral prednisolon (PSL; 50 mg/dag, halveret hver 3. dag). Samtidig blev rhG-CSF, antibiotika og svampemidler behandlet. Efter 69 dage efter den første administration af pembrolizumab vendte neutrofiltal tilbage til normal (hvide blodlegemer: 7.680/μl, neutrofiler: 6.940/μl, Hb:10.7 g/dl og blodplader: 13×104/μl). Han udviklede dog svær cerebral infarkt, som udviklede sig hurtigt, og han blev derfor henvist til neurologiafdelingen og døde på grund af neurologiske problemer.