En 71-årig kvinde kom med et vægttab på 8 kg over flere måneder, appetitløshed og hævede ben i flere uger. En udvidet computertomografi (CT) afslørede en 94 mm stor højre nyretumor med en stor tumortrombus i den højre forkammer, maksimal trombusdiameter på 37 mm, nogle lunge-noduler og para-aortisk lymfeknudelymfom. En transthoracic ekkokardiografi afslørede ingen tumor i højre forkammer. En knoglescanning afslørede ingen metastase. En kerne-nål biopsi af nyretumoren viste mest nekrotisk væv med en region af klar-celle RCC (ccRCC). Immunohistokemisk analyse afslørede, at PD-L1 ikke blev udtrykt på tumorceller. Patienten var ikke egnet til radikal kirurgi, fordi hendes Karnofsky performance status (KPS) var 40. Systemisk immunterapi blev administreret for metastatisk RCC baseret på International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC) poor-risk klassifikation herunder KPS < 80%, diagnose til behandlingsinterval < 1 år, anæmi og hyper kalcæmi. Efter 2 cyklusser af nivolumab og ipilimumab terapi afslørede CT, at den primære tumor var stabil på 94 mm i diameter og lunge-noduler var ikke påviselige bortset fra den ene i den højre nedre lobe, men tumor thrombus var udvidet i højre forkammer. Nivolumab og ipilimumab terapi blev ændret til pazopanib monoterapi på grund af sygdomsprogression. Hun havde en markant forbedring i Karnofsky performance status til 70 og resolution af ben-ødem og appetit-tab. Opfølgende CT 4 måneder efter behandlingen afslørede, at nyremassen var faldet til 84 mm i diameter, og alle lunge-noduler var ikke-detekterbare. Tumorthrombus i højre atrium var også ikke-detekterbar, men spidsen af thromben forblev på niveau 3. Diameteren af IVC ved nyrevenens ostium var 15,6 mm. Komplet okklusion af IVC blev ikke observeret. Hun gennemgik højre nephrektomi og IVC thrombectomi efter 2 cyklusser af nivolumab og ipilimumab terapi og pazopanib terapi i 5 måneder. Den kirurgiske metode er beskrevet nedenfor. En hjertekirurg fastgjorde den højre overarmvene og den højre lårvene for at forberede ekstrakorporal cirkulation. Et mellemliggende snit til xiphoid blev lavet i tillæg til chevron-snittet. Den højre nyre og IVC blev eksponeret. Området omkring nyre og IVC havde stærke vedhæftninger. Den højre nyrearterie blev ligeret ved aortocaval. En tumortromb blev bekræftet mellem den fælles iliac vene bifurcation og mellemgulvet ved ekkografisk billeddannelse, men ingen tumortromb blev observeret i det højre atrium. En leverkirurg fastgjorde den hepatiske triade. Endvidere blev der lavet et snit i epikardiet og IVC blev fastgjort over mellemgulvet. Da der ikke blev observeret nogen ændring i blodtrykket, da IVC blev fastspændt over mellemgulvet, blev det besluttet at udføre nefrektomi uden at bruge ekstrakorporal cirkulation. Den hepatiske triade blev fastspændt ved hjælp af en Pringle, og IVC (over mellemgulvet og ved bifurcationen af den fælles iliac vene) blev fastspændt. Vaskulær væggen blev skåret ved bifurcationen af nyrevenen og IVC for at sikre tumortromben. Tumortumoren blev manuelt fjernet fra væggen af IVC. Desværre blev der afsløret tætte vedhæftninger mellem tumortumoren og væggen af IVC. IVC var resektabel fra under den hepatiske vene til IVC bifurcationen. Desværre kunne spidsen af tumoren ikke fjernes. Da spidsen af tumoren var makroskopisk fast nekrotisk væv, blev der ikke udført yderligere excision. Operationstiden var 9 timer, og blødningsvolumen var 3000 ml. Der opstod ingen kirurgiske komplikationer. CT og et transthoracic ekkokardiogram 1 uge efter operationen afslørede ingen metastatiske fund og kun massen inden for IVC nær det højre atrium. Behandling for RCC efter operationen blev ikke udført, fordi vi diagnosticerede massen som ikke havende levedygtige celler ved patologiske fund. 1 år efter operationen har massen ikke ændret sig, og der er ikke observeret metastatiske læsioner. Endelig var den patologiske diagnose ccRCC (7,5 cm, International Society of Urologic Pathologists [ISUP] Grade 3). Makroskopiske fund viste en lys gullig-brun farve i margenområdet og omfattende nekrose i de indre røde og gule områder. Histologisk blev der observeret tumorceller med klart cytoplasma og runde kerner i margenområdet. Andelen af resterende tumor i den primære tumor var 10-20%. Tumor thrombus vævet var nekrotisk og erstattet af en hemosiderin-phagocytic makrofag population. Ingen levedygtige celler blev observeret. Ingen tumor blev fundet i væggen af IVC. Immunohistokemisk analyse afslørede, at PD-L1 blev udtrykt på lymfocytter og makrofager, der infiltrerede tumoren, men ikke på selve tumorcellerne.