En 57-årig kaukasisk mandlig patient modtog en levertransplantation i 1998 for alkoholisk cirrhose og hepatocellulært karcinom. I 2006 blev diffus stor B-celle lymfom (post-transplant lymphoproliferative disease) diagnosticeret og behandlet med succes med kemoterapi. Patientens tidligere medicinske historie inkluderede også psykiatrisk sygdom og post-traumatisk epilepsi. Hans vedligeholdelses immunosuppressive behandling bestod af tacrolimus (dalniveau 5-6 μg/l) og prednison 5 mg qd. Siden 2014 har rutinemæssige kontrolundersøgelser afsløret en svag, intermitterende stigning i transaminase, som blev tilskrevet mistanke om alkoholforbrug. I august 2016 præsenterede patienten sig med ascites og laboratoriebevis for transplantatdysfunktion (INR 1,3, albumin 34 g/l, total bilirubin 47 μmol/l, kreatinin 99 μmol/l), uden nogen tegn på encefalopati. Child-Pugh stadie og MELD score var henholdsvis B9 og 14. Transaminaser var moderat forhøjede (ALT 63 U/l, AST 110 U/l) og forbundet med en vis grad af kolestase (alkalisk fosfatase 240 U/l, γ-GT 502 U/l). Hepatitis B og hepatitis C samt cytomegalovirusinfektioner blev udelukket ved PCR. Der var ingen signifikant stigning i Epstein-Barr virus DNA, som forblev i det sædvanlige område for patienten (24.000 cp/ml). Serologi for både anti-HEV IgM og IgG var positiv og det samme var PCR for HEV RNA i plasma (7,0 log10 IU/ml). Sekvensanalyser afslørede infektion med kanin HEV (genotype 3ra) []. Positiv HEV RNA kunne findes retrospektivt i en opbevaret serumprøve fra 2014, hvilket bekræftede diagnosen af dekompenseret transplantatcirrhose på grund af kronisk hepatitis E. Tacrolimus blev reduceret til at give laveste niveauer omkring 2 μg/l sammen med prednison 5 mg qd. Da HEV RNA ikke faldt, blev RBV introduceret i september 2016 med laveste niveauer mellem 1129 og 3700 ng/ml. Under denne behandling normaliseredes leverfunktionstestene, og der var en fuldstændig opløsning af ascites. HEV RNA faldt, men nåede et plateau på 3 log10 IU/ml efter 12-16 ugers RBV-behandling. SOF 400 mg qd blev således tilføjet på basis af medfølelse fra februar til juli 2017, dvs. i alt 24 uger. Kort efter indførelsen af SOF blev HEV RNA ikke længere påvist i plasma og forblev således i hele perioden med kombinationsbehandling. Gennemsnitskoncentrationerne af den vigtigste SOF-metabolit GS-331007 var inden for det forventede koncentrationsområde for en patient med moderat nedsat nyrefunktion (332-1966 ng/ml). HEV RNA i fæces blev negativ 2 måneder efter indførelsen af SOF, men et positivt resultat blev observeret 2-3 måneder senere, hen imod slutningen af kombinationsbehandlingen. I juli 2017 blev SOF stoppet. På trods af vedligeholdelsen af RBV resulterede dette i et fornyet udbrud af HEV RNA i plasma og fæces. Efter stop af RBV i slutningen af februar 2018 forblev HEV-viræmi relativt lav i omkring 3 måneder (område, 3,7-4,8 log10 IU/ml), men steg igen betydeligt til 6,1 log10 IU/ml i juli 2018. Derfor blev RBV-behandlingen genoptaget i august 2018 med et langsomt fald i HEV RNA i plasma og fæces, som begge blev ikke længere påvist i slutningen af november 2018, dvs. efter mere end 3 måneder. Patienten er nu rask og er stadig under RBV-behandling på tidspunktet for udarbejdelsen af denne rapport i januar 2019. Sekventering af polymerase-regionen i åbenlæsningsramme 1 i plasmaprøver opnået før (august 2016) og efter RBV-behandling (juli 2018) afslørede, som forventet for kanin HEV (genotype 3ra), en præeksisterende lysin i amnoinsyreposition 1634, som forblev gennem observationsperioden. Interessant nok blev der blandt andre observerede aminosyreændringer bemærket et asparagin i stedet for et lysin i position 1383 (K1382 N). Både den præeksisterende lysin i position 1634 og det valgte asparagin i position 1383 var tidligere blevet identificeret hos patienter med RBV-fejl (gennemgået i ref. []) Som afslutning viste SOF sig at have en vis antiviral virkning under kombinationsbehandling, hvilket medførte negativisering af HEV RNA i plasma. Der kunne dog ikke opnås vedvarende viral clearance.