En 69-årig mandlig patient, der blev præsenteret i midten af september 2018, med oligoartikulær ledsmerte, der udviklede sig over en 3 ugers periode og påvirkede det højre knæ samt den højre albue og den højre skulder. Symptomerne var forbundet med morgenstivhed, der varede 30 minutter, samt natlig smerte. Der var ingen historie om traumer, øvre luftvejsinfektion eller nylig rejse i udlandet. Der var ingen praksis med risikabel seksuel adfærd, og ingen erindring om nogen tick bites eller dyr møder. Hans medicinske historie er relevant for kutan psoriasis, type 2 diabetes mellitus og non-Hodgkins lymfom i remission siden 2012 efter en hæmatopoietisk stamcelle autograft. Ved præsentation havde patienten ingen feber. Hans højre knæ viste et spontant flexum med effusion, som blev tydeliggjort af et positivt Flot og Glaçon tegn. Venstre og højre skuldermobilitet var begge begrænsede. En venstre præ-pectoral Port-a-cath viste ingen tegn på rødme eller hævelse. Resten af den fysiske undersøgelse i nødsituationen var ikke bemærkelsesværdig. Indledende biologisk opfølgning viste forhøjede CRP-niveauer på 299 mg/dL med mild leukocytose. Serumkemien og koagulationspanelet var ikke bemærkelsesværdigt. Blodkulturer blev også taget ved indlæggelsen, på trods af ingen tegn på hyperpyrexi. Artroskopisk dræning af det højre knæ blev udført på baggrund af mistanke om septisk gonarthritis. Biokemisk analyse af den synoviale væske afslørede 50.000 elementer med 64% neutrofiler uden krystaller. Patienten blev derefter sat i et empirisk antimikrobielt regime bestående af amoxicillin-clavulanat. Fællesvæske- og blodkulturer forblev sterile efter 14 dage. I løbet af de følgende dage forværredes patientens tilstand med feber og efterfølgende hævelser i flere led, herunder metacarpofalangealleddene i begge hænder, de proximale interfalangealleddene i fingrene samt højre albue. Den fysiske undersøgelse viste tegn på højre-sidede hjertesvigt med et nyt proto-systolisk hjertelyde af 3/6 intensitet, som var mest fremtrædende i højre anden parasternale interkostale rum. Der var bilateral pittingødem i de præ-tibiale områder. Undersøgelsen af ekstremiteterne afslørede ingen tegn på distal embolisering eller subkutane knuder. Den neurologiske undersøgelse var normal. Biologiske studier i uge 2 viste en forværring af inflammatoriske biomarkører med et CRP-niveau på 340 mg/dL, en erythrocyt-sedimentationshastighed på 90 mm/h samt normocytisk hypochrom anæmi og trombocytose. Resten af panelet viste hyperferritinæmi, en positiv reumatoid faktor samt forhøjede leverenzymer. Anti-CCP-antistoffer var negative. Ultralyd af de små led afslørede forskellige grader af synovitis i tarsierne, både håndled og albuer. En 16 × 9 mm mobil vegetation af den bageste mitralklaps fold, der stikker ind i venstre ventrikel uden tegn på venstre ventrikulær svigt, septal abscess eller mitralklaps regurgitation, blev visualiseret ved transthoracic ekkokardiografi efter indførelse af specifik antimikrobiel rettet behandling. Fuld antimikrobiel behandling blev administreret i alt 6 uger. En opfølgende transthoracic ekkokardiografi efter 14 dages antibiotika viste næsten fuldstændig regression af vegetationen. Fjernembolisering på grund af den hurtige regression af vegetationen blev udelukket ved hjælp af cerebral MRI og en PET-CT. PET-CT-billeddannelse afslørede en hypermetabolisk fokus på mitralklappen, hvilket bekræftede vores oprindelige diagnostiske hypotese om infektiv endocarditis (Fig.