En sund 86-årig sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund sund n Vores patient blev flyttet til intensivafdelingen med følgende hæmodynamiske parametre: blodtryk 107/46 mmHg, gennemsnitligt arterietryk (MAP) 66 mmHg, puls 88 slag i minuttet (bpm), respirationsfrekvens 21 åndedrag i minuttet og iltmætning 100 % via en 5-l nasal kanyle. Han forblev febril. En komplet blodundersøgelse afslørede hæmoglobin (Hgb) 1,94 g/dl (referenceområde 11,70-15,50 g/dl), hæmatokrit (Hct) 32,35 % (referenceområde 35,00-47,00 %), antal hvide blodlegemer (WBC) 20.550/mm3 (referenceområde 3600-11.000/mm3), blodplader (Plt) 137.700/μl (referenceområde 150.000-440.000/μl), C-reaktivt protein 199.90 mg/L (referenceområde 0.00-3.00 mg/L) og procalcitonin (PCT) 37.00 ng/ml (referenceområde <0.5 ng/ml). Andre registrerede niveauer var alaninaminotransferase 13 U/L (referenceområde 0-55 U/L), aspartat transaminase 12 U/L (referenceområde 5-34 U/L), urea 126.0 mg/dl (referenceområde <50 mg/dl), kreatinin 2.42 mg/dl (referenceområde 0.5-1.1 mg/dl), Na+ 131 mEq/L (referenceområde 135-145 mEq/L), K+ 6.2 mEq/L (referenceområde 3.5-5 mEq/L), Cl− 101 mEq/L (referenceområde 96-110 mEq/L) og tilfældig blodglukose 114 mg/dl. Der blev stillet en diagnose af nekrotiserende fasciitis med sepsis, fase 2 akut nyreskade og hyperkalæmi. Der blev givet 1 gram intravenøs cefoperazone to gange dagligt og 400 mg moxifloxacin én gang dagligt. Patientens hyperkalæmi blev behandlet med 25 U insulin og 100 ml 40 % dextroseopløsning i 2 timer. Der blev sat en nasogastrisk sonde i, og patientens mave blev dekomprimeret. Der blev sat et centralt venekateter i, og der blev taget kulturer fra blod, urin og sputum. Patientens tilstand blev dog værre. Han blev bevidstløs med en respirationsfrekvens på 38 vejrtrækninger i minuttet og udtalt brug af accessoriske muskler. Hans iltmætning var 88 % med en 15-l ikke-rebreathing maske; hans centrale venetryk (CVP) var 5 mmHg; hans blodtryk var 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); og han havde en elektrokardiografisk aflæsning af atrieflimren med hurtig ventrikulær respons og en puls på 140-160 bpm. Analyse af arteriel blodgas afslørede respirationsacidose med pH 7,029, partielt tryk af kuldioxid (pCO2) 77,9 mmHg, partielt tryk af ilt (pO2) 94 mmHg, HCO3 - 20,9 mEq/L, baseoverskud -10 mEq/L, og serum lactat 3,3 mmol/L (referenceområde <0,6-2,2 mmol/L). Patientens blodtryk fortsatte med at falde og nåede 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), efterfulgt af flere episoder af bradykardi fra 140 bpm til 70 bpm på trods af administration af 500 ml kolloid og 100 ml 20% albumin. Derfor blev der indledt behandling med noradrenalin 0,5 μg/kg/minut og dobutamin 10 μg/kg/minut. I intensivafdelingen modtog patienten en samlet væskeindtagelse på 4644 ml med urinproduktion på 55 ml/t og væskebalance på +3540 ml/20 t. Patienten blev straks overført til intensivafdelingen, hvor han blev intuberet og mekanisk ventileret. Han blev sat i en adaptiv ventilationsmetode med et positivt ende-ekspiratorisk tryk på 5 cmH2O og en inspireret iltfraktion på 0,5. På dette tidspunkt faldt hans blodtryk til 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg), og hans CVP var 16 mmHg. Noradrenalin blev øget til 0,8 μg/kg/minut og dobutamin til 3 μg/kg/minut, som han reagerede på. Hans blodtryk blev opretholdt på 115/60 mmHg (MAP 78 mmHg); hans puls var 110-120 bpm; og hans CVP var 12 mmHg. To timer efter intubering afslørede hans blodgasanalyse et pH på 7,28, pCO2 på 39,6 mmHg, pO2 på 112,5 mmHg, HCO3 - 19,1 mEq/L, baseoverskud −6,9 mEq/L, og et laktatniveau, der faldt til 2,27 mmol/L. Et røntgenbillede af brystet afslørede spredte infiltrater i de nedre lungeregioner med et kardiothoracic forhold på 61%, og ekkokardiografi afslørede en uddrivningsfraktion på 67% uden abnormiteter i ventrikulær vægbevægelse. Patienten fik kontinuerlig analgesi og sedation med morfin og midazolam infusion, og patientens vitale tegn stabiliserede sig. En gentagelse af blodprøven afslørede ubetydelige ændringer bortset fra en stigning i urinstof og kreatinin til henholdsvis 159,5 mg/dl og 2,74 mg/dl. Patientens PCT-niveauer steg til 97,60 ng/ml, og antibiotika blev skiftet til meropenem 1 g hver 8. time, moxifloxacin 400 mg én gang dagligt og 200 mg fluconazol to gange dagligt. På det tidspunkt modtog vores patient 1000 kcal/500 ml parenteral ernæring gennem intermitterende bolus nasogastriske sonde. På den anden dag afslørede resultaterne af en sårkultur væksten af Streptococcus pyogenes, og meropenem blev ændret til 400 mg teicoplanin dagligt sammen med moxifloxacin, baseret på resultaterne af antibiotisk følsomhed. Kulturer fra patientens blod og urin afslørede ingen vækst, mens en sputumkultur afslørede vækst af Candida albicans, og et fluconazol-regime blev genoptaget. Patientens blodgasanalyse normaliserede sig med pH 7,38, pCO2 40,6 mmHg, pO2 138,8 mmHg, HCO3 - 16,6 mEq/L, baseoverskud −3,9 mEq/L og serumlactat 1,3 mmol/L. Hans blodtryk var stabilt på 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg); hans hjertefrekvens var 100-120 bpm med atrieflimren; og hans CVP var 12 mmHg. Intravenøs amiodaron på 150 mg i 10 minutter blev givet, efterfulgt af en kontinuerlig infusion af 150 mg i 12 timer. Sårdebridering og nekrotomi blev udført på den anden dag. Men 1 time efter debridering faldt patientens blodtryk til 50/30 mmHg (MAP 38) med en puls på 100 bpm. En bolus på 100 ml normal saltvand blev givet sammen med noradrenalin på 0,8 μg/kg/minut og epinephrin på 8 μg/kg/minut. Amiodaroninfusionen blev stoppet. Patientens vitale tegn reagerede gradvist, og epinephrin blev langsomt trappet ned og derefter helt afbrudt efter 2 timer. Vedligeholdelsesvæsker blev givet med 40 ml/t normal saltvand med et samlet dagligt væskeindtag på 3850 ml, diurese på 70 ml/t og en daglig væskebalance på +1255 ml. På den tredje dag forbedredes patientens mentale status dramatisk; han var i stand til at reagere på instruktioner, og hans vitale tegn forblev inden for normalområdet. Ventilatorfunktionen og -indstillingerne forblev uændrede, og patienten udførte aktivt vejrtrækninger med god ventilatorsynkronisering. En fuldstændig blodundersøgelse afslørede Hgb 9,9 g/dl (referenceområde 11,70-15,50 g/dl), Hct 24,5% (referenceområde 35,00-47,00%), WBC 24.190/mm3 (referenceområde 3600-11.000/mm3), og et PCT-niveau, der faldt til 83,46 ng/ml. Hans koagulations profil afslørede Plt 149.000/μl (referenceområde 150.000-440.000/μl) med en protrombintid (PT) på 13,60 sekunder, international normaliseret ratio (INR) på 1,15, aktiveret partiel thromboplastintid (aPTT) på 55,40 sekunder, og D-dimer på 5,36 ng/ml. Hans urea faldt lidt til 151,7 mg/dl (referenceområde <50 mg/dl); hans kreatinin var 1,84 mg/dl; og hans serumalbumin var 2,88 mg/dl (referenceområde 3,5-5,3 mg/dl). Enteral ernæring blev genoptaget, da der ikke blev noteret nogen resterende mavesaft, og vedligeholdelsesvæsken var normalt saltvand på 20 ml/t med noradrenalin, der blev trappet ned til 0,01 μg/kg/minut. Den samlede daglige væskeindtagelse var 2198 ml med diurese på 91 ml/t og en væskebalance på -967 ml. På den fjerde dag blev vasopressorinfusionen afbrudt. Patienten forblev febril og responsiv; derfor blev afvænning fra mekanisk ventilation indledt. Hans vitale tegn forblev stabile under hele afvænningsprocessen med et blodtryk på 110/70 mmHg (MAP 83 mmHg), puls på 85-90 bpm og CVP på 9 mmHg. Hans fysiske undersøgelse afslørede klare lungelyde bekræftet af en klar brystrøntgen, og resultaterne af hans arterielle blodgasanalyse var inden for normale grænser. Den anvendte vedligeholdelsesvæske var normalt saltvand på 40 ml/t med et samlet dagligt væskeindtag på 2610 ml, diurese på 100 ml/t og en væskebalance på -765 ml. På den femte dag blev patienten extuberet. Hans vitale tegn forblev stabile 1 time efter extubering med en respirationsfrekvens på 18 åndedrag pr. minut og CVP på 10 mmHg, og hans arterielle blodgasanalyse viste pH 7,428, pCO2 26,4 mmHg, pO2 173,1 mmHg, HCO3 − −17,8 mEq/L og basisk overskud på −5,1 mEq/L. En gentagelse af blodprøven afslørede Hgb 10,28 g/dl, Hct 31 %, WBC 17.380/mm3 og Plt 114.000/μl. Andre aflæsninger var PT 14,60 sekunder, INR 1,24, aPTT 43,80 sekunder og D-dimer 5,90. Patientens urinstofniveau var 130,9 mg/dl, og hans kreatinin niveau var 1,24 mg/dl. Hans nasogastriske sonde blev fjernet, og han blev sat på oral fodring. Normal saltvand blev givet med 20 ml/t med et samlet dagligt væskeindtag på 2562 ml, diurese på 148 ml/t og en daglig væskebalance på −1998 ml. En ordre om at fuldføre sit 10-dages forløb med intravenøs moxifloxacin og sit 14-dages forløb med intravenøs teicoplanin blev fuldført, og han blev udskrevet til hjemmet efter 10 dages pleje på den almindelige afdeling uden nogen negative eftervirkninger. Under hele opholdet fik vores patient metoclopramid, protonpumpehæmmere og daglig nebulizer-salbutamol og mucolytiske midler. Endotracheal sugning blev udført efter behov via en lukket system-enhed. Derudover blev der udført profylakse mod dyb venetrombose ved hjælp af kompressionsstrømper og en intermitterende pneumatisk enhed. Sårstedet blev plejet omhyggeligt med daglige skift af bandage, og helingen skred betydeligt frem. Den daglige væskebalance blev beregnet ved at medregne væskeindtag som alle væsker, der blev administreret intravenøst eller via nasogastriske ruter, og metabolismeprodukter, som var en tredjedel af værdien af ufrivillig vandtab (325 ml/dag). Væskeudgang blev talt som væsker opsamlet fra urin, sårdrænage, nasogastriske væsker og ufrivilligt vandtab, som blev beregnet til 15 % af kropsvægten i milliliter (975 ml/dag) (Fig.