En 64-årig hvid kvinde med en historie af fase I pladecellecarcinom i højre mellemlunge, nyretransplantation sekundært til membranøs glomerulonephritis, en historie af tidligere VTE, hypertension, kronisk obstruktiv lungesygdom og fase IV kronisk nyresygdom blev henvist til skadestuen for behandling af dyb venetrombose (DVT). Patienten var blevet henvist af hendes pulmonolog efter at have fået ambulant, nedre ekstremitets venøse Doppler ultralyd tidligere på dagen. Patienten var for nylig blevet indlagt på hospitalet for en episode af lungebetændelse og udskrevet to uger tidligere, hvor hendes warfarin var blevet afbrudt af uklare årsager; hendes historie af fase I (T1a, N0) pladecellecarcinom i lungerne var kun blevet minimalt behandlet under denne indlæggelse. Patienten havde ikke haft en positronemissionstomografi for at vurdere hendes tumorstatus i næsten 10 måneder. Endvidere havde hendes seneste onkologiske noter fra seks måneder tidligere efter to behandlinger af stereotaktisk ablativ strålebehandling vist en stabil computertomografi (CT) af thorax og anbefalede CT-overvågning i seks måneder. En CT af maven, der blev taget tre uger før hendes besøg på skadestuen for at vurdere urinvejssystemet, viste imidlertid en uspecifik 1,9 cm hypodensity af leveren, hvilket potentielt var bekymrende for metastatisk sygdom. På dagen for hendes ED-vurdering, bekræftede hun hævelser i højre underben uden rødme og smerter i højre ben, som medførte gangbesvær. Hun benægtede svaghed eller sensorisk tab, blære- eller tarmproblemer, hovedpine, feber, brystsmerter, dyspnø og alle andre systemundersøgelser. Patientens aktuelle vitale tegn var stort set normale, da hun var afebril (36,2° Celsius) med en puls på 81 slag i minuttet, respirationsfrekvens på 16 åndedrag i minuttet, blodtryk på 136/82 mmHg og en iltmætning på 97 % på rumluft. Patientens fysiske undersøgelse var bemærkelsesværdig for mild ømhed i den bagerste del af højre over-, midt- og underben, med intakt distal neurovaskulær status. Der var ingen overliggende erytem eller ødem. Resten af hendes fysiske undersøgelse var stort set normal, herunder en neurologisk undersøgelse uden nogen underskud. Patientens laboratorieundersøgelser var bemærkelsesværdige med et kreatinin på 2,07 milligram pr. deciliter (mg/dL) (normalt område 0,57-1,00 mg/dL) og estimeret glomerulær filtrationshastighed på 25 (normalt område >58), forhøjet leukocyttal på 13,2 tusind (K)/mikroliter (μL) (normalt område 3,4-10,8 K/ μL), blodpladetal på 96 K/μL (normalt område 150-379), protrombintid på 13 sekunder (normalt område 9,1-12,0), international normaliseret ratio (INR) på 1,26 (normalt område 0,80-1,20) og partiel tromboplastintid på 27,6 sekunder (normalt område 24,4-31,4). Hendes Doppler-undersøgelser af de nedre ekstremiteter, som blev gennemgået ved ankomsten på skadestuen, viste akut okklusiv sygdom i de bilaterale peroneale vener og den højre fælles lårvene ud over akut okklusion af den højre større saphenusvene. På grund af patientens tidligere tilfælde af VTE, tidligere nyretransplantation og aktuelle fund af bilateral DVT blev både den vaskulære kirurgi og transplantationstjenesterne konsulteret; begge anbefalede initiering af intravenøs heparininfusion for fuld antikoagulationsbehandling. Heparin bolus og drop blev initieret. Hospitalisten blev konsulteret for at indlægge patienten, og han var enig i planen for terapeutisk heparininfusion og bemærkede, at patienten nu ville kræve livslang antikoagulationsbehandling, da dette var hendes andet tilfælde af VTE. Hæmatolog/onkologtjenesten blev konsulteret, men vurderede ikke patienten på indlæggelsesdagen. Patienten fik kort efter initiering af heparin en CT-scanning af thorax uden kontrast for at vurdere, om der var vedvarende lungebetændelse. Undersøgelsen viste en forstørret leverlæsion, der var forenelig med metastatisk sygdom, og som var vokset i diameter fra 1,9 cm til 2,4 cm i løbet af de foregående tre uger. Seks timer efter indlæggelsen udviklede patienten hovedpine. To timer senere udviklede hun efterfølgende sløvhed og forvirring, som udviklede sig til sløvhed i løbet af få minutter. Patienten var takypneisk, havde anisocoria og var hypertensiv med et systolisk blodtryk på 200 mm Hg. Hospitalslægen stoppede heparininfusionen, kaldte efter en intubering, bestilte protamine og overførte patienten til intensivafdelingen. En CT-skanning uden kontrast blev udført for at undersøge om der var mistanke om intrakraniel blødning (ICH). Hendes CT-skanning viste en stor højre parietal/temporal/occipital blødning og et højre subduralt hæmatom ledsaget af et skift i midterlinjen fra højre til venstre på 1,8 cm, en uncal-hernie og en kontralateral hjernestamme-kompression ( og). Radiologen tog ikke fat på den potentielle metastatiske ætiologi af hendes blødning. Neurokirurgitjenesten blev konsulteret, og en kraniotomi blev tilbudt patientens familie, men blev afvist efter at være blevet rådgivet om patientens sandsynlige "dårlige prognose" selv efter indgriben. I stedet valgte patientens familie at fortsætte med at give patienten komfort. Patienten blev udåndet terminal senere samme dag og døde kort efter.