En 73-årig mand, der var mistænkt for at have kræft i den nedre galdegang, blev indlagt på vores afdeling for yderligere behandling. Patienten havde hypertension, type 2 diabetes mellitus (DM) og atrieflimren. Laboratoriefund afslørede forhøjet total og direkte bilirubin samt alkalisk fosfatase. Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi og magnetisk resonans kolangiopancreatografi viste en forsnævring af den nedre galdegang, hvilket stærkt antydede tilstedeværelsen af kolangiocarcinom. Tredimensionel computertomografi (3DCT) viste en fælles galdegangstumør og total okklusion af SMA med kollateral cirkulation af gastroduodenal arterien (GDA) og den nedre mesenteriske arterie (IMA). Vi udførte en PD med regional lymfeknudefjernelse på patienten. Under operationen blev der udført en testklemme af GDA. Før og efter GDA-klemmen blev der ikke observeret nogen ændring i tarmens farvetone eller blodkarrenes puls (fra SMA til blodkarrene i den mesenteriske periferi). Derfor blev GDA fjernet. Mesopancreas blev dissekeret over den øvre mesenteriske vene, efterfulgt af dissektion af den fælles galdegang. Evalueringen af den frosne sektion viste negative marginer. Den endelige histologi afslørede et 10 × 12 mm stort, dårligt differentieret adenocarcinom i galdegangene. Der var ingen lymfeknudemetastase, men vaskulær og perineural infiltration blev bekræftet. Der var en International Study Group af postoperative Pancreatic Fistula, grad A pankreatisk fistel, men forløbet var ukompliceret og S-1 kemoterapi blev startet fra postoperativ dag (POD) 27. Patienten blev udskrevet på POD 30. Han modtog 3 måneders adjuverende S-1 kemoterapi, som til sidst blev afbrudt på grund af eksem og dysgeusi. 3DCT på POD 98 og POD 307 viste udvikling af Arc of Riolan mellem IMA og SMA. Ifølge Gaujoux et al. havde 27 (5%) af de 545 patienter, der gennemgik PD, en hæmodynamisk signifikant stenose i CA eller SMA med multidetektor-CT []. De fleste tilfælde af SMA stenose og okklusion skyldtes aterosklerose; SMA stenting eller bypass blev udført for disse patienter [ ] Akut SMA okklusion præsenterer sig typisk med massiv mesenterisk iskæmi, men i kronisk okklusion udvikles der kollaterale veje mellem GDA og IMA, som bevarer mesenterisk blodgennemstrømning. Selvom der har været adskillige studier af den naturlige historie af asymptomatisk CA/SMA stenose, er det sjældent, at symptomer på grund af iskæmi opstår, hvis ikke alle tre arterier (CA, SMA og IMA) har svær stenose [ ] van Petersen analyserede 672 tilfælde af kronisk stenose med CA/SMA over en periode på 8 år og klassificerede de kollaterale veje af mesenteriske arterier som gastroduodenale, Buhler-buen, Riolan og Drummond, og han beskrev indsnævringen af blodkarrene og udviklingen af kollaterale veje [ ] Når man udfører PD i en patient med kronisk stenose af SMA, er det nødvendigt at fjerne GDA. På grund af bekymringen om intestinal iskæmi er det nødvendigt at anerkende den hæmodynamiske funktion af de kollaterale veje på forhånd. Selvom mange tilfælde af PD for CA okklusion er blevet rapporteret, er der kun ti tilfælde, herunder vores tilfælde, der er blevet rapporteret hos patienter med benign SMA okklusion, som har gennemgået PD eller total pancreatektomi (Tabel ) I mange tilfælde inkluderer de underliggende sygdomme hypertension og hyperlipidæmi, som menes at være forårsaget af arteriosklerose. Som en reaktion på tidspunktet for operationen, er patienter, hvor stents blev anvendt på SMA før operationen og patienter, hvor blodgennemstrømningen blev evalueret ved en klemmeprøve af GDA for at bekræfte fraværet af iskæmi efterfulgt af GDA resektion, blevet rapporteret. Et resumé af den kollaterale cirkulation findes i tabel, og Riolan eller Drummond cirkulation udviklede sig i alle tilfælde. Ved kirurgi for pancreatisk kræft kan kolorektal resektion udføres på grund af koloninfiltration, men i tilfælde af SMA okklusion er resektion af den kollaterale cirkulation via IMA til midterkolik arterie også påkrævet. I sådanne tilfælde er en bypass eller stenting med SMA påkrævet. Vi forberedte SMA rekonstruktion. Årsagen til SMA okklusion i dette tilfælde kan tilskrives arteriosklerose, fordi hypertension og DM var de underliggende sygdomme. I denne patient evaluerede vi SMA okklusion og kollateral cirkulation med præoperativ 3DCT og bekræftede, at der var en kollateral dannelse fra IMA, hvorefter PD blev udført. Her evaluerede vi SMA okklusion og kollateral cirkulation med præoperativ 3DCT; kollateral cirkulation fra IMA blev bekræftet, og vi udførte PD. Det er nyttigt at undersøge tilstedeværelsen eller fraværet af intestinal iskæmi ved at klemme GDA intraoperativt med angiotribe forceps, og PD kunne udføres uden SMA rekonstruktion. I vores tilfælde udviklede Arc of Riolan eller Drummond, som er arcade veje, sig gradvist ved 3DCT på POD 98 og POD 307 efter operationen.