En 77-årig hypertensiv mand (højde, 179,2 cm; vægt, 71,4 kg) var planlagt til elektiv udvidet højre hepatektomi for kolangiocarcinom. Selvom patienten var ældre, kunne han stå på ski uden symptomer. Det præoperative elektrokardiogram var normalt, og der blev ikke udført yderligere kardiovaskulære undersøgelser. Før anæstesi blev der vist en hurtig stigning i ST-depression i II-lederen, men patienten klagede ikke over nogen iskemiske symptomer. Efter epidural kateter-indsættelse på niveau med Th8-Th9 blev der induceret generel anæstesi med propofol, rocuronium, fentanyl og remifentanil og vedligeholdt med desflurane. Efter en glat intubation blev der placeret et højre radialt arteriekateter og et centralt venekateter. Vital tegn før leverresektion var stabile, og væskeadministration var begrænset for at opretholde et lavt centralt venetryk (CVP) for at reducere blodtab under leverresektion. Efter starten på leverresektionen faldt det gennemsnitlige arterielle tryk (MAP) til 50 mmHg, og EKG viste en langsom opadgående ST-depression i hoved II. Forfatterne spekulerede på, at denne hypotension opstod på grund af blødning og kompression af den nedre vena cava fra kirurgen. Derfor blev der administreret flere doser phenylephrin og en bolus af 5% albuminopløsning. På trods af disse foranstaltninger forværredes hypotensionen med et MAP på 50-60 mmHg i ca. 30 min. Forvaltningen af hypotensionen blev gradvist vanskelig, og MAP faldt til et nadir på 36 mmHg. Derefter blev der administreret flere doser af norepinephrin og epinephrin, efterfulgt af kontinuerlig infusion. Patienten reagerede ikke på dette, og EKG viste en vandret ST-depression i hoved II. Transesofageal ekkokardiografi (TEE) - udført for at diagnosticere årsagen til refraktær hypotension - afslørede svær hypokinesi af den antero-septale væg, en venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) på 20%, og svær mitral regurgitation (MR). Vi overvejede diagnosen af CS på grund af forekomsten af MI intraoperativt; operationen måtte afbrydes midt i den parenchymale resektion. En intra-aortic balloon pump (IABP) blev placeret efter umiddelbar abdominal lukning, og patienten blev overført til en nærliggende hybrid operationsstue for koronar angiografi (CAG). Blodprøvetagning på dette tidspunkt afslørede 273 ng/L troponin-I og 10,1 g/dL hæmoglobin. CAG afslørede svær stenose af den venstre hovedkoronarvene (LMT). En intra-aortic balloon pump (IABP) blev placeret efter ultralydsundersøgelse af den vaskulære væv, og patienten blev overført til en nærliggende hybrid operationsstue for koronar angiografi (CAG). Blodprøvetagning på dette tidspunkt afslørede 273 ng/L troponin-I og 10,1 g/dL hæmoglobin. CAG afslørede svær stenose af den venstre hovedkoronarvene (LMT). En ultralydsundersøgelse af den vaskulære væv afslørede en stenotic lesion med ulceration i midt-delen af LMT. En akut PCI blev udført, og den endelige CAG afslørede optimal dilatation af LMT stent. Myokardets vægbevægelse og MR forbedredes, og blodtrykket stabiliseredes, men iltmætningen faldt til et nadir på 76% (FiO2 100%), på grund af lungeødem. Endvidere forårsagede en forhøjet CVP på op til 20 mmHg svær blødning i resektionplanet af leveren. Derfor blev en ven-arteriel ekstrakorporeal membran oxygenation (VA-ECMO) initieret for at reducere organkongestion, og patienten blev overført til intensivafdelingen. Under VA-ECMO blev der infunderet ufractioneret heparin med 200-400 enheder/t for at opretholde en aktiveret koagulationstid på 160-200 s. Patienten blev afvænnet fra VA-ECMO efter forbedring af lungeødemet 18 timer senere. Hepatektomi, som var blevet suspenderet, blev med succes afsluttet efter 36 timer med støtte fra IABP og infusioner af norepinephrin (0,05 μg/kg/t), dobutamin (5 μg/kg/t), og landiolol (2 μg/kg/t). Patienten blødte kontinuerligt i 36 timer (volumen 6500 ml) indtil reoperationen, på grund af den halv-resekterede leverparenchyma og heparin administration for VA-ECMO. Tyve enheder af pakkede røde blodceller, 38 enheder af frosne friske plasma, og 60 enheder af blodplader blev transfuseret. Efter reoperationen forbedredes den kontinuerlige blødning. IABP blev fjernet på postoperativ dag (POD) 4 af den oprindelige operation, og tracheen blev ekstuberet på POD 7. Selvom patienten døde på grund af sepsis under forløbet af behandlingen for postoperativ leverfejl på POD 90, forblev han fri for andre kardiovaskulære hændelser under indlæggelsen.