En 77-årig ikke-ryger med en historie af atrieflimren og sygt sinus syndrom efter pacemaker-placering oplevede ødem, hududslæt og stram hud. Under den indledende fysiske undersøgelse var der synlige gulbrune papler og indurerede og hængende hudfolder i ansigtet, på halsen, i det retroaurikulære område, i brystet, i kroppen, i de øvre ekstremiteter og i lårene. Han havde også svært ved at åbne munden. Der blev ikke observeret nogen store ændringer i de digitale negle (dvs. pitting og kapillære sløjfer), men de var til stede i de nedre ekstremiteter. Ødem var til stede i de nedre ekstremiteter. Hudbiopsier afslørede fibrose og godartet fibrocytisk proliferation i overensstemmelse med scleromyxedema. Farvning med kolloidt jern for mucin-aflejring afslørede minimal interstitiel mucin-aflejring i en biopsi, selvom Verhoeff van Giesons elastiske farvning fremhævede fragmentering af overfladiske dermale kollagen-bundter. Congo-rød farvning for amyloid-aflejring var negativ. Bortset fra telangiektasi var der ingen tegn på vaskulopati eller trombose i forbindelse med disse læsioner. Laboratorieundersøgelser af serum- og urinprøver afslørede et forhøjet niveau af immunoglobulin G (IgG) produktion, i overensstemmelse med en diagnose af MGUS. Elektroforese af serum-proteiner afslørede et samlet IgG-niveau på 1500 mg/dL. Et forhøjet niveau af to IgG lambda monoklonale antistoffer (~ 0,4 g/dL hver) med et kappa til lambda forhold på 0,28 blev påvist ved immunofixation af serum-prøver. De resterende blodværdier var normale for hæmoglobin og calcium niveauer, men patientens nyrefunktion var lidt over normal (kreatininniveau var 1,4 mg/dL og estimeret glomerulær filtrationshastighed [eGFR] var 54 ml/min/1,73 m2). En 24-timers urinprøve var positiv for lambda Bence-Jones protein på niveauer, der var for lave til at kvantificere ved immunofixation. Selvom en skeletundersøgelse var negativ for lytiske læsioner, indeholdt knoglemarvsprøver 4,7% modne plasmaceller. Yderligere diagnostisk arbejde antydede ikke multi-organ involvering med scleromyxedema; den indledende spirometri-test og diffusion lungekapacitet for kulilte (DLCO) var inden for normale grænser. Et ekkokardiogram indikerede, at patienten havde diastolisk dysfunktion, men ellers normal højre og venstre hjertefunktion og størrelse med et normalt systolisk tryk i lungearterien på 27 mmHg. Han blev sat i intravenøs immunoglobulin G-terapi med en dosis på 40 g/mL administreret hver 6. uge, med en daglig dosis på 60 mg prednison og 200 mg hydroxychloroquine to gange dagligt. Der var en signifikant forbedring i patientens hudsymptomer, og 8 uger senere blev hans prednison-regime aftrappet ned til 5 mg dagligt. Patienten blev også sat i et thalidomid-regime med en indledende dosis på 100 mg dagligt. Hans IgG-niveauer faldt til 600 mg/dL efter et års vedligeholdelsesbehandling med dette regime. I løbet af de næste 4 år efter scleromyxedema-diagnosen havde patienten tre gentagelser af dermatologiske symptomer af stigende sværhedsgrad. Episoder med akutte symptomer blev håndteret med en burst-dosis og aftagende af steroidmedicinering (prednison 60 mg dagligt indtil resolution af symptomer og derefter en hurtig aftagende dosis til en vedligeholdelsesdosis på 5 mg dagligt) og øget dosis af IVIG. Thalidomid-behandling blev afbrudt 2 år senere på grund af neuropati, og hydroxychloroquine-behandling blev betragtet som ineffektiv til at forbedre symptomer. I løbet af denne periode steg patientens totale IgG-niveauer langsomt til 1700 mg/dL med samtidig stigning i lambda monoklonale proteiner fra 0,4-0,5 mg/dL og 0,6-0,7 mg/dL. 4 år efter diagnosen oplevede han en akut episode med hudsymptomer og svær dyspnø. Der blev fundet stærkt forhøjede niveauer af hjernens natriuretiske peptid (BNP) (2650 pg/mL), som indikerer hjertestrain, i serum, og en ekkokardiografisk analyse afslørede et forstørret højre hjerte med nedsat systolisk funktion og et forhøjet systolisk tryk i lungearterien på 70 mmHg. Venstre ventrikulær funktion og størrelse var normal. Unormale pulmonale hæmodynamiske værdier (i mm Hg) blev målt ved højre hjertekateterisering, specifikt lungearterietryk på 66/30/42, kile tryk på 12, højre ventrikulært tryk på 66/15 og højre atrielt tryk på 13. Den pulmonale vaskulære modstand blev anslået til 8,2 internationale enheder (IU), mens hjertets output var forhøjet til 3,65 L/min. En lungefunktionstest afslørede et lavt DLCO på 50%. En kistecomputertomografi (CT) udelukket emboli og parenchymal lungesygdom som bidragende faktorer til forhøjede højre hjertes dimensioner og pulmonale hæmodynamiske værdier. Yderligere laboratorieundersøgelser af serumproteiner afslørede forhøjede niveauer af IgG-proteiner (3670 mg/dL) og de to lambda monoklonale proteiner (1,6 g/dL og 1,3 g/dL). En opfølgende knoglemarvbiopsi afslørede en ~ 10% normal forekommende population af plasmaceller, som blev betragtet som reaktive over for patientens underliggende skleromyxedema. På baggrund af de kardiovaskulære, pulmonale og hæmatologiske analyser blev patienten diagnosticeret med et skleromyxedem-udbrud med tilhørende pulmonal arteriel hypertension (PAH). Han blev i første omgang sat på et dobbelt behandlingsregime for PAH, der bestod af 40 mg tadalafil én gang dagligt og 5 mg ambrisentan dagligt, som senere blev øget til 10 mg dagligt. Ud over at øge ambrisentan-dosis blev der dagligt tilføjet 40 mg lasix til PAH-behandlingen. Skleromyxedem-behandlingen blev optimeret med tilføjelse af intravenøse kimære antistoffer mod CD20 (rituximab) i en dosis og frekvens, der svarede til en protokol for reumatoid arthritis, specifikt 1 g rituximab på dag 1 og 15 i behandlingscyklussen over en periode på 24 uger for et samlet regime på tre cyklusser. En burst-taper dosis af prednison blev også administreret (60 mg, gradvist over de næste 8 uger). I det følgende år blev inhaleret trepostinil (vasodilatator) tilføjet til PAH-regimet for vedvarende forhøjet pulmonal arteriel systolisk tryk på 42 mmHg og højre hjertespænding på kardiale ekkografier. På denne behandlingsregime forbedredes patientens akutte symptomer, og han fastholdt en funktionel status i New York Heart Association (NYHA) klasse II. Selvom patientens serum BNP niveauer faldt til 300 pg/mL, viste ekkokardiografisk analyse fortsat en nedsat højre hjertefunktion og forhøjet pulmonal arteriel tryk på 43 mmHg. En polysomnografisk analyse viste, at patienten havde udviklet obstruktiv søvnapnø (Apnea-Hypopnea Index [AHI] på 24 hændelser/time), og han blev efterfølgende behandlet med kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) på 10 cmH2O. Intravenøs prostacyclin behandling blev overvejet for PAH, men patienten afviste. Opfølgende immunoglobulin analyse afslørede et nedsat IgG niveau (2060 mg/dL). På trods af vedligeholdelsesbehandling med IVIG og rituximab udviklede patienten endnu et alvorligt tilbagefald af hudsymptomer og forværret dyspnø 6 år efter diagnosen skleromyxedem (2 år efter diagnosen PAH). Opfølgende ekkokardiografi afslørede en ny venstre ventrikulær kardiomyopati med en ejektionsfraktion på 40 %, vedvarende forhøjet pulmonal arteriel tryk på 44 mmHg og vedvarende højre ventrikulær dilation. Serum BNP-niveauer var forhøjede på 631 pg/mL, og IgG-niveauer var steget til 3420 mg/dL med samtidig forhøjelse af de to monoklonale lambda-proteiner på 1,48 og 0,37 g/dL. En opfølgende knoglemarvbiopsi afslørede en abnorm plasmacellepopulation på 60 %, der var i overensstemmelse med en hæmatologisk abnormitet. Patienten blev diagnosticeret med multipelt myelom associeret med en akut episode af skleromyxedem opblussen med multi-organ involvering. Et behandlingsregime med bortezomib (2 mg; dosis justeret pr. cyklus afhængigt af patientrelaterede faktorer som angivet i tabel ) og dexamethason (20 mg) (4 uger pr. behandlingscyklus) blev indledt for at reducere plasmacellepopulationen, og IVIG-behandling blev fortsat for at lindre dermatologiske symptomer. I løbet af de følgende 2 år modtog patienten i alt syv cyklusser af bortezomib og dexamethason (tabel ). Der var en dramatisk forbedring i hans PAH, kardiovaskulære og dermatologiske symptomer. Serumanalyse afslørede nedsat BNP- og IgG-niveauer på henholdsvis 100 pg/mL og 1300 mg. Et gentaget ekkokardiogram afslørede en signifikant forbedring i højre ventrikulær størrelse og funktion samt venstre ventrikulær funktion, men det pulmonale arterielle systoliske tryk var stadig forhøjet på 51 mmHg. Bortezomib måtte dog afbrydes efter den syvende cyklus på grund af forværret neuropati. Et behandlingsregime med et lenalidomid-derivat (Revlimid) blev forsøgt, men blev også afbrudt efter 2 måneders behandling på grund af uønskede bivirkninger. Patienten valgte at standse inhaleret treprostinil-behandling. Patienten blev observeret i ~ 14 måneder, før han oplevede en gentagelse af symptomer og kardiopulmonal nedgang. Hans IgG-niveauer var igen steget til 2000 mg/dL. Patienten blev sat på en ugentlig behandling med 3 mg bortezomib, 20 mg dexamethason og 600 mg cyclophosphamid (Cytoxan) (4 uger pr. cyklus, sidste dosis udeladt på grund af pancytopeni), og IVIG-vedligeholdelsesbehandling blev fortsat med en dosis på 40 g/mL (se tabel for dosisjusteringer pr. cyklus). Efter fire cyklusser blev patientens symptomer forbedret, og hans IgG-niveauer faldt til den laveste koncentration på 1100 mg/dL. Kun et monoklonalt lambda-protein blev påvist ved 0,52 mg/dL. Et ekkokardiogram afslørede normalisering af venstre og højre ventrikels størrelse og funktion samt normalisering af pulmonal arteriel systolisk tryk på 23 mmHg. Efter en pause i behandlingen på 6 måneder, kom patientens symptomer igen, og hans IgG niveauer steg over 2000 mg/dL. Patienten gennemgik yderligere fem cyklusser med bortezomib, dexamethason og cyclophosphamid. Hans IgG niveauer stabiliserede sig mellem 2000 og 2500 mg/dL, og en gentagelse af knoglemarvsbiopsi afslørede et fald i den abnorme plasmacellepopulation til 22%. Et opfølgende ekkokardiogram afslørede normal størrelse og funktion af højre og venstre ventrikel og et mildt forhøjet pulmonalt arteriel systolisk tryk på 38 mmHg. De fremtidige planer for patientens behandling involverede en langsom afvænning fra hans vasodilatormedicin; men han led et pludseligt og dødeligt hjertestop uden for hospitalet af uklar ætiologi 9 år efter diagnosen skleromyxedema. Der blev ikke udført en obduktion.