En 18-årig teenager blev undersøgt i 15. uge af graviditeten for en historie med vedvarende opkastning i fire uger, ekstrem træthed og rød urin i en dag. Der var ingen historie med feber, diarré, mavesmerter eller urinvejsinfektion. Tidligere sygdomshistorie var uden anmærkninger for diabetes mellitus, reumatoid arthritis eller andre autoimmune sygdomme. Hun var ikke kendt for at have hyperthyroidisme i fortiden. Graviditeten havde været uden anmærkninger bortset fra vedvarende opkastning i den sidste måned. Der var ingen tidligere historie med humørsvingninger eller ændret mental status. Der var ingen historie med varmeintolerance, diarré eller vægttab. Der var ingen nyere historie med brug af kortikosteroider, loop- eller thiazid-diuretika, anstrengende motion, vaginal blødning, vaginal udflåd af drue-lignende vesikler, anfald, alkoholindtagelse og kulhydratbelastning. Familiehistorien var kun bemærkelsesværdig for type 2 diabetes hos faderen. Der var ingen kendt familiehistorie med autoimmune sygdomme, skjoldbruskkirtel-lidelser, hypokalæmi og periodisk lammelse. Der var ingen slægtskab. Vital tegn ved præsentation viste blodtryk (BP) 142/87 mm Hg, puls 120 slag pr. minut, oral temperatur 38,9 °C (102,02 °F), respirationsfrekvens 18 pr. minut og iltmætning på 97%. Hendes højde var 172,7 cm og vægt var 109 kg (240 lb 4,8 oz). Fysisk undersøgelse var bemærkelsesværdig for en overvægtig kvinde, der var vågen men langsom til at reagere. Der var ingen struma og oftalmopati. Der var mild scleral icterus. Der var ingen tremor eller pretibial ødem. Serum beta-human chorionic gonadotropin (hCG) niveau var 246,000 mIU/mL og sonogram bekræftede tilstedeværelsen af en enkelt levedygtig intrauterin foster på omkring 15 ugers graviditet med forventet livmoderstørrelse. Renal funktionstest viste natrium 127 mmol/L, kalium 2.5 mmol/L, bicarbonat 33 mmol/L, blod urea nitrogen (BUN) 123 mg/dL, serum kreatinin 4.2 mg/dL (MDRD estimeret glomerulær filtration (eGFR) 17 ml/min/1.73 m2), calcium 9.5 mg/dL, fosfor 2.7 mg/dL og magnesium på 1 mg/dL. Renal funktionstest to måneder før graviditet viste normal serum kreatinin på 0.8 mg/dL (MDRD eGFR 113 ml/min/1.73 m2) og normale elektrolytter (serum natrium 138 mmol/L, kalium 3.9 mmol/L, bicarbonat 24 mmol/L, calcium 9.4 mg/dL, fosfor 3.9 mg/dL, og magnesium var ikke tilgængelig) Serum creatin kinase var normal på 121 U/L (normal 0-180 U/L). Urin natrium var <10 mmol/L, urin kreatinin 84 mg/dL, urin kalium 28 mmol/L og urin osmolalitet var 344 mOsm/kg. Fraktionel udskillelse af natrium var 0.4%. Urinalyse viste 1+ proteinuri, ingen mikroskopisk hæmaturi, 5 hvide celler pr. høj effektfelt, ingen ketonuria, pH 5, specifik tyngdekraft på 1.015, og negative nitritter og leukocytter. Plasma renin aktivitet var 14 ng/mL/h (normal 0.5-4 ng/mL/h, oprejst) og serum aldosteron var 13 ng/dL (normal 4-31 ng/dL, oprejst). Blod og urin kulturer var negative. Andre omfattende undersøgelser for infektiøse etiologier var også negative. Urin for Chlamydia og Neisseria var negativ. SARS-CoV-2 DNA PCR fra nasopharyngeal swab var negativ. Andre laboratorier var bemærkelsesværdige for ikke-detekterbar thyroid stimulerende hormon (TSH) niveau < 0.030 mIU/L (reference 0.4-5 mIU/L), total T3 238 ng/dL (reference 87-178 ng/dL), og fri T4 > 6.99 ng/dL (reference 0.6-1.2 ng/dL). Computeret tomografi af hovedet viste ingen akutte intrakraniale abnormiteter. Indledende behandling inkluderede administration af intravenøse væsker (IVF), propranolol, kaliumjodid, propylthiouracil (PTU) og hydrocortison. En formodning om diagnose af hyperemesis gravidarum med thyroideastorm og AKI sekundært til vedvarende opkastning blev stillet. Hun opfyldte kriterierne for thyroideastorm på grund af forhøjet serum fri T4 og total T3 med uopdaget TSH, sammen med feber, takykardi, gulsot og ændret mental status. Hendes kliniske tilstand forbedredes noget efter at have modtaget PTU, propranolol og hydrocortison, da hjertefrekvens, blodtryk og fri T4 begyndte at falde. Hendes mentale status forbedredes og hun blev mere opmærksom og engageret i samtale. På grund af takykardi og hypertension, blev hun startet på propranolol 60 mg hver 4. time, som senere blev konverteret til 160 mg dagligt. Andre thyroidundersøgelser viste thyroidperoxidase antistof 0,3 IU/mL (reference < 9 IU/mL), TSH receptor antistof (TRAb) < 0,90 (reference < 1,75 IU/L), og uopdaget thyroid stimulerende immunoglobulin (TSI) på < 0,10 (reference ≤ 0,54 IU/L). På grund af negativ TRAb var Graves' sygdom højst usandsynlig. Serumfri T4 normaliserede sig på ti dage, TSH på to uger og total T3 på fem dage. På grund af graviditet blev yderligere modaliteter herunder undersøgelse af optagelse af radioaktivt jod ikke forfulgt, på grund af risiko for hypothyroidisme hos fosteret, mental retardering og øget risiko for malignitet. Delvis molær graviditet blev oprindeligt betragtet på grund af præsentation af thyroid storm, men beta-hCG niveauet var faldende og patienten viste ingen tegn på præ-eklampsi. Thyroidsonogram viste normal størrelse thyroid med homogen thyroid tekstur og uden øget vaskularisering, hvilket gjorde Graves' sygdom usandsynlig. Undersøgelser for AKI inkluderede renal sonogram, som viste højre nyre på 12,8 cm i længden og venstre nyre på 12,6 cm i længden med bilateral normal kortikal ekkogenicitet uden tegn på hydronephrose eller nephrocalcinosis. Hepatisk sonogram viste galdesten. Et bryst røntgen var normalt uden pulmonær ødem eller kardiomegali. Elektrokardiogram viste normalt Q-T interval. Ekkokardiogram var normalt med ejektionsfraktion på 65%. Kardiale enzymer var normale. PTU blev senere ændret til methimazol, da hun ikke længere var i graviditetens første trimester, og da hun viste tegn på leverinsufficiens. Anti-emetika og IVF blev afbrudt efter få dage, da patienten var i stand til at tolerere det godt oralt. Hydrocortison blev afbrudt efter to dage. Efterfølgende blev propranolol afbrudt sammen med methimazol, da den beta-hCG-medierede hyperemesis blev anset for at være den sandsynlige ætiologi af thyroideasymptomer. Hendes vitale tegn, herunder blodtryk, forblev stabile, og hendes thyroideaniveauer vendte tilbage til normal uden anti-thyroid-medicin. Beta-hCG i serum ved udskrivning var 175.557 mIU/mL. I betragtning af det faldende niveau af hCG uden andre tegn eller symptomer på gestationel trofoblastsygdom, var molær graviditet usandsynlig. Hun blev udskrevet uden nogen thyroideamedicin. Under indlæggelsen forblev serumkalium omkring 2,4-2,9 meq/L sammen med serumbikarbonat 30-38 meq/L på trods af opløsning af opkastning. Serummagnesium forblev lavt, samt med værdier fra 1-1,4 mg/dL. Urinsamling over 24 timer viste et urinkalcium på 0,04 mg/kg/dag. Et tilfældigt urinsaltforhold var også lavt på 0,005. Hun krævede flere intravenøse kalium- og magnesiumtilskud. Serumkalium og magnesium ved udskrivning var henholdsvis 3,5 meq/L og 1,2 mg/dL. Hun blev udskrevet med magnesiumoxid 400 mg dagligt og kaliumchlorid 10 meq to gange dagligt. BUN og serumkreatinin forbedredes langsomt med intravenøs hydrering. Nyrene blev ikke biopsi og renal udskiftningsterapi var ikke påkrævet. BUN og serumkreatinin var henholdsvis 15 mg/dL og 0,97 mg/dL (MDRD eGFR 90 ml/min/1,73 m2). På grund af den vedvarende hypokalæmi, alkalose, hypomagnesæmi og hypocalciuri trods opløsning af opkastning, blev der udført en genetisk test ved næste generations sekvensanalyse, som viste, at patienten var homozygot i SLCA123 (NM_001126108.2) genet for en kendt sekvensvariant betegnet c.2581C>T (p.Arg861Cys) (Prevention Genetics, Marshfield, WI, USA). Der blev ikke udført yderligere in vitro funktionelle studier, og den nøjagtige funktionelle betydning af denne variant var ukendt. For at bestemme patogeniciteten af denne variant blev der dog udført in silico-tests ved hjælp af SIFT, PolyPhen-2, FATHMM og MutationTaster. Den deraf følgende forudsigelse ved hjælp af disse in silico-værktøjer var "Patogen". Ved 37 ugers graviditet blev et sundt barn på 3,5 kg født vaginalt uden nogen perinatal komplikationer. Serumkreatinin forblev stabilt på 0,7 mg/dL efter levering (MDRD eGFR 132 ml/min/1,73 m2).