En 36-årig japansk kvinde (gravida 1, para 1) besøgte vores klinik på grund af sekundær infertilitet. Hendes første graviditet i en alder af 31 år var naturlig, og hun fødte et barn på 3320 g ved vaginal fødsel i uge 39 og 5 dage af graviditeten uden perinatal komplikationer. Patienten havde regelmæssige menstruationscyklusser på 30 dage. Hendes kropsmasseindeks (BMI) var 18,6 (højde 159,5 cm, vægt 47,2 kg). Den medicinske og familiemæssige historie var ikke bemærkelsesværdig. En intern undersøgelse afslørede ingen abnormiteter i livmoderen eller æggestokkene. Ultralydundersøgelsen afslørede et polycystisk mønster i højre æggestok; men patienten blev ikke diagnosticeret med polycystisk ovariesyndrom. Hormonniveauerne af anti-Müllerian hormon (AMH), cyklusdag 3 (CD 3) af estradiol (E2), follikelstimulerende hormon (FSH) og luteiniserende hormon (LH) var henholdsvis 7,44 ng/mL, 23,0 pg/mL, 7,3 mU/mL og 7,4 mU/mL. Hysterosalpingografi viste bilateral passage af æggelederne. Mandens sædanalyse afslørede ingen abnormiteter i sædvæskens volumen, sædtal eller sædmotilitet i henhold til WHO 2010-kriterierne. Efter fem cyklusser med timet samleje efterfulgt af fem cyklusser med intrauterin insemination med mandens sæd, blev der ikke konstateret graviditet. Derfor gennemgik patienten in vitro fertilisation (IVF). Kontrolleret ovarie-stimulation blev udført ved hjælp af en gonadotropin-releasing hormon (GnRH) antagonist-protokol. Renset urin FSH (150 IU, Gonapure, ASKA Pharmaceutical, Tokyo, Japan) blev administreret hver anden dag, og clomifen citrat (50 mg/dag, Clomid, Shionogi Co. Ltd., Osaka, Japan) i 5 dage blev startet på CD 3. På CD 10 blev human menopausal gonadotropin (225 IU, Ferring Pharma, Tokyo, Japan) med GnRH antagonist (0,25 mg, Ganirest subkutane sprøjter, MSD, Tokyo, Japan) administreret. På CD 12 viste transvaginal ultralyd 14 follikler større end 16 mm, og serum E2 niveauet var 1332 pg/mL. Endelig oocyt modning blev udløst ved subkutan injektion af rekombinant human chorionic gonadotropin (rhCG) (0,25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tokyo, Japan) og nasal spray af en GnRH agonist (600 μg, Buserecure, Fuji Pharma, Tokyo, Japan). Oocyt opsamling blev udført 35 timer efter udløsningen under generel anæstesi. I alt 15 cumulus-oocyt komplekser blev opsamlet, og 12 oocytter nåede MII stadiet. Konventionel IVF og intracytoplasmatisk sæd injektion (ICSI) blev udført i henhold til sædparametre. Alle embryoner blev dyrket i ONESTEP Medium (NAKA Medical Inc., Tokyo, Japan) under 6% O2, 5% CO2, og 90% N2 gas. Embryo kvalitet i cleavage-stadiet blev evalueret på dag 3 i henhold til Veeck’s kriterier [] og blastocyster blev evalueret i henhold til Gardner’s klassifikation []. Et cleavage embryo (10 celler, G2) og syv blastocyster (tre blastocyster for 4AA, en blastocyster for 4AB, og to blastocyster for 4BB) blev cryopreserveret ved hjælp af vitrifikation ved hjælp af Cryotop carrier system (Kitazato Biopharma Co., Tokyo, Japan) i henhold til producentens instruktioner. FET blev planlagt, og endometrieforberedelsen blev udført ved hjælp af en hormonudskiftningscyklus (HRC) eller en modificeret naturlig cyklus. I HRC blev der indledt transdermal estradiol (0,72 mg, Estrana TAPE, Hisamitsu Pharmaceutical, Tokyo, Japan) på CD 3. Progesteronbehandling med vaginale progestintabletter (300 mg/dag, LUTINUS Vaginal Tablet, Ferring Pharmaceuticals Co., Ltd., Tokyo, Japan) og orale dydrogesterontabletter (30 mg/dag, Duphaston, Mylan EPD, Tokyo, Japan) blev indledt ved en endometrie tykkelse på 8 mm. FET blev planlagt 3-5 dage efter starten på progesteronbehandlingen. I den modificerede naturlige cyklus blev rhCG (0,25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tokyo, Japan) injiceret, når endometrietykkelsen og follikeldiameteren nåede mere end 8 og 16 mm. Den glaserede varme ET blev planlagt 4-6 dage efter indgivelsen af rhCG, alt efter embryoets udviklingsstadium. I den første cyklus af FET blev en blastocyst-gradet 4BB overført under HRC. I den anden cyklus af FET blev et tidligt klonet embryo, gradet G2, overført under en modificeret naturlig cyklus. I den tredje cyklus af FET blev en blastocyst-gradet 4AB overført under en modificeret naturlig cyklus. Alle embryoer brugt i disse tre embryooverførsler var af konventionel IVF oprindelse. De tre FET-cyklusser resulterede dog ikke i graviditet. Efter tre cyklusser med FET-fejl besluttede patienten sig for at gennemgå en ERA-test (IGENOMIX, Valencia, Spanien). Endometriepræparatet til ERA-testen blev udført ved hjælp af den standard HRC, der er beskrevet ovenfor. Den første dag med progesteronadministration blev sat som 0 timer med progesteroneksponering. Endometrieprøveudtagning blev udført efter 125 timers progesteroneksponering ved hjælp af en Pipelle-endometrieprøveudtager (Laboratoire CCD, Paris, Frankrig). Prøverne blev behandlet og sendt i overensstemmelse med producentens anvisninger. ERA-resultaterne blev tabuleret som rapporteret af IGENOMIX og klassificeret som receptive eller ikke-receptive. Ikke-receptive resultater blev betragtet som enten præ- eller post-receptive, og detaljer om anbefalinger til endometriejustering eller rebiopsi blev dokumenteret. Desuden blev tilstedeværelsen eller fraværet af CE i det biopsiede endometrium undersøgt. Diagnosekriterierne for CE var baseret på en tidligere undersøgelse []. CE blev defineret som tilstedeværelsen af en eller flere plasmaceller/højt effektfelt (hpf) (× 40) i CD138-immunmærkning og klassificeret som score 1 for 1-5 celler/hpf, score 2 for 6-20 celler/hpf og score 3 for mere end 20 celler/hpf. Den første ERA-test blev udført 125 timer efter progesteroneksponering. Laboratoriet rapporterede, at endometrium var i en ikke-receptiv (post-receptiv) fase og anbefalede gentestning 101 timer efter progesteroneksponering. En samtidig CE-test viste en score på 3. Hun blev behandlet med antibiotika i 2 uger med levofloxacin 0,5 g/dag og metronidazol (1 g/dag) for at behandle CE. Efterfølgende blev den anden ERA-test udført efter 101 timer af progesteroneksponering. Laboratoriet rapporterede, at endometrium ikke havde nået WOI og estimerede, at WOI var 113 ± 3 timer efter progesteroneksponering. Vi satte spørgsmålstegn ved resultaterne af den estimerede WOI og fuldførte den tredje ERA-test efter at have opnået informeret samtykke fra patienten. Den tredje ERA-test blev udført 113 timer efter progesteroneksponering. Laboratoriet rapporterede, at endometrium var i en ikke-receptiv (præ-receptiv) fase og estimerede, at WOI var 137 ± 3 timer efter progesteroneksponering. En CE-test udført på samme tid som den anden og tredje ERA-test viste en score på 1 for det indsamlede endometrium. Ifølge resultaterne fra den tredje ERA-test var den glaserede varmebehandlede blastocyst, der blev klassificeret som 4AA, som stammede fra ICSI, blevet overført efter 137 timers progesteroneksponering, hvilket svarede til 12 timer senere end den normale HRC. Graviditet blev opnået i denne ET-cyklus, og patienten fødte en dreng, der vejede 2970 g ved 39 uger og 5 dage. Et år senere blev endnu en FET af en 4AA blastocyst udført i HRC, og graviditet blev opnået efter 137 timers progesteroneksponering. Hun fødte en levedygtig pige på 2168 g ved 33 uger og 2 dage efter et uventet brud på membranen, der opstod ved 33 uger og 1 dag. Timingen for endometrieprøveudtagning og den anbefalede WOI fra de tre ERA-tests er vist i Fig..