En 56-årig kvinde af kaukasisk race, var planlagt til thyroidektomi på grund af multinodulær struma i henhold til ultralydsvurdering. Hun var euthyroid med normalt TSH, fT3 og fT4 under levothyroxin. Andre medicinske historier inkluderede arteriel hypertension under 150 mg irbesartan, palpitationer under 2,5 mg nebivolol. Hun var en nuværende ryger med 40 p/y og en BMI på 22,6 kg/m2 (52 kg). Tidligere operation var en tonsillektomi for 40 år siden, hvor hun ikke havde nogen uventede oplysninger om operationen eller selve anæstesien. Under klinisk undersøgelse og historie nægtede hun enhver koronararteriesygdom, slagtilfælde, synkope, nærsynkope, svimmelhed, uforklarlige fald, og hun havde en god fysisk status. Hun nægtede at have allergier. Under luftvejsvurderingen blev det observeret, at der var normal bevægelsesområde for hovedbøjning og forlængelse uden nogen symptomer. Et præoperativt EKG blev undersøgt af en kardiolog og afslørede normal sinusrytme med normale PQ, QRS intervaller med en HR på 70/min. Vital tegn ved indlæggelse på hospitalet var BP 125/75 mmHg, HR 78/min, SpO2 98 %. Der blev ikke fundet patologiske tegn i enten thoraxrøntgen eller laboratorieblodprøver - normalt komplet blodtal, blodkoagulationstest og grundlæggende elektrolyt, nyre- og leverbiokemi. For så vidt angår struma, blev der udført ultralyd af halsen, som afslørede en forstørret skjoldbruskkirtel. I detaljer var højre lobe 1,24 × 1 × 26 × 3,47 cm og den venstre lobe 0,83 × 0,93 × 2,58 cm. Som påpeget i ultralydet blev der i den nedre overflade af højre lobe opdaget en knude på 1,62 × 1,37 cm med perifer hæmatose samt to mere cystiske knuder på 1,25 × 1 × 15 cm hver. Strumaen pressede ikke på carotis-karrene og var bestemt ikke nedsænkelig. Strumaen har helt sikkert deltaget i kompressionen af carotis-sinus, når halsen blev forlænget, selvom det ikke var den absolutte årsag til hjertestop. I overensstemmelse med retningslinjerne for litteratur om administration af perioperativ B-blokade [,] modtog patienten nebivolol på operationsdagen sammen med 1,5 mg oral bromazepam som præmedicinering, 150 mg ranitidin, 10 mg domperidon og inhalationsterapi med salbutamol-impratropium/budesonid, da hun var ryger. Irbesartan blev trukket tilbage. Patienten blev tilsluttet monitoren, og hendes vitale tegn var BP 132/68 mmHg (ikke invasiv BP), HR 65/min, SpO2 98 % på rumluft (FiO2 21 %) og respirationsfrekvens 17/min. Efter intravenøs adgang var blevet etableret, og patienten var blevet korrekt præ-oxygeneret, blev generel anæstesi induceret med 100 μgr fentanyl, 40 mg lidocain, 140 mg propofol og 12 mg cisatracurium. Cirka 3 min senere blev patienten nemt intuberet og tilsluttet anæstesimaskinen. Generel anæstesi blev opretholdt med 40 % oxygen og 1,9 % sevoflurane med et mål på 1 MAC. Vital tegn efter induktionen var BP 102/55 mmHg, HR 54/min, SpO2 97 %. Volumenkontrolventilation blev anvendt med et mål på en ende-ekspiratorisk CO2 på omkring 35 mmHg. Patientens HR varierede fra 52 til 59/min med systoliske BP-målinger omkring 94-108 mmHg. Patienten blev derefter placeret til thyroidektomi, en rulle blev placeret bag hendes skuldre, så hendes torso blev hævet og udsatte halsen, mens hovedet blev forlænget og placeret på en blød silikonepude. I løbet af få sekunder gik hovedets HR alarm på monitoren på grund af bradykardi, 38/min. Umiddelbart blev en præfyldt sprøjte med 1 mg atropin intravenøst skyllet. Hjertefrekvensen blev forværret og nåede 10/min. og endelig blev en fuldstændig asystole registreret på monitoren uden nogen karotis puls, der kunne palperes. Kardiopulmonær genoplivning blev straks tilbudt og en sygeplejerske forsynede den anden anæstesiolog med en præfyldt sprøjte med 1 mg adrenalin. Asystolen var stadig i gang i cirka 45 sekunder uden nogen synlig reaktion på den allerede injicerede atropin. Den første anæstesiolog, der udførte hjertelungeredning, mistænkte, at hovedets forlængelse var en mulig udløsende faktor og hævede patientens hoved til en neutral position, før adrenalin blev infunderet. Umiddelbart efter at patientens hoved var hævet, viste monitoren en hjertefrekvens på 79/min., som efter få sekunder steg til 113/min. Adrenalin blev tilbageholdt, da patienterne havde en karotis puls, og det næste BP-måling var 157/78. Tidsmæssig nærhed af asystole med hovedets forlængelse gav indtryk af, at den specifikke positionering skabte en spænding til muligvis begge karotis bihuler, hvilket forklarede den manglende respons på atropin, og hvorfor normal hjertefrekvens straks blev opnået ved at hæve hovedet. Da episoden var kortvarig, blev det besluttet, at operationen skulle fortsætte. Patientens hoved blev derefter placeret i en højere position ved hjælp af en højere pude, og thyroidektomi blev udført uden problemer. Til sidst blev patienten vækket og udåndet uden neurologiske underskud. Grundlæggende biokemiske undersøgelser med troponin og postkirurgisk EKG afslørede ingen patologiske fund. I den postanæstetiske plejeenhed blev patienten informeret om episoden og blev igen spurgt om nogen form for symptomer relateret til carotid sinus refleks-syndrom. Hun nægtede dem alle. Hun fik et underskrevet dokument om, hvad der skete, og blev kraftigt opfordret til at informere anæstesiologen om eventuelle fremtidige operationer. Patienten blev henvist til en kardiolog for yderligere vurdering.