En 50-årig afrikansk amerikansk mand med seglcelleanæmi (SCD), transfusionsassocieret jernoverbelastning og kronisk nyresygdom i stadie III blev indlagt på vores hospital med feber, åndenød og takypnø. Han havde bilaterale lungekrakler, leukocytose og bilaterale basilar infiltrater på røntgenbilleder af brystet. Vores patient rapporterede et vægttab på 15 pund og en øget hyppighed af smerter i knoglerne over en periode på seks måneder. Hans medicin inkluderede hydroxyurea og deferasirox. Han blev behandlet for smertefulde seglcelleanfald og samfundserhvervet lungebetændelse med analgetika, ilt og antibiotika. Han viste en indledende forbedring i klinisk tilstand. Han modtog gentagne blodtransfusioner for hans forværrede anæmi, men viste ikke en efterfølgende stigning i hans hæmatokrit. Hans refraktære anæmi-undersøgelse støttede ikke nogen aktiv blødning eller hæmolyse. Hans retikulocyttal var 1,2 %, og hans parvovirus B19 antistof-analyse var negativ. Et perifert smear viste anisocytose og Howell-Jolly-legemer, men ingen schistocytter. Vores patient forværredes fire dage efter indlæggelsen med døsighed, desorientering og sløret tale. En fysisk undersøgelse var ikke afslørende og en neurologisk undersøgelse viste ingen fokal underskud. Hans elektrolytter, blod urinstof nitrogen, kreatinin, blod og urin kulturer og hjerneskanninger var ubestemmelige. Hans serum ammoniak niveau var 81 μmol/L; han blev startet på lactulose uden klinisk respons. Hans opioide medicin blev nedsat og han fik naloxone uden forbedring i hans mentale status. På den syvende dag var han stuporøs. Hans familie begyndte at overveje et "kun komfortforanstaltninger" mål for pleje. Denne sag var et diagnostisk dilemma. For at finde årsagen til den refraktære anæmi, knoglesmerter og ændring i mental status fokuserede vi på det overraskende fund af et serum anion gap (AG) på nul (tabel). Hans serum albumin var faldet fra 3-4 g/dL til 2 g/dL. Endvidere viste yderligere test, at han havde et nedsat serum albumin (2 g/dL), forhøjet serum protein (12,6 g/dL) og forhøjet gamma globulin (7,5 g/dL). Immunofixation viste et immunoglobulin G monoklonalt protein med kappa lysekædespecificitet. Knoglemarvsanalysen viste 70% plasmaceller, hvilket bekræftede diagnosen af multipelt myeloma (MM). Han blev behandlet med dexamethason (Decadron) og melphalan hydrochlorid og gjorde betydelige fremskridt, og vendte tilbage til sin baseline funktionelle status inden for 14 dage.