En 68-årig hvid mand blev henvist til vores skadestue med pludseligt opstået smerter i den øvre del af maven og opkastning 8 dage efter en planlagt resektion af leveren via et bilateralt subkostalt snit. Han var blevet udskrevet dagen før efter en problemfri resektion af leveren (4 og 5), kolecystektomi og omfattende perihepatisk adhesiolyse for en metachronous metastase af tyktarmskræft. Hans sygehistorie var signifikant med en tværgående kolektomi med endokolostomi og slimhindefistel 2 år tidligere på grund af en obstruktiv, moderat differentieret, fase IIIC (pT3pN2b) adenocarcinom. Hans opsving efter kolorektalkirurgien var kompliceret med infektion på operationsstedet og fascia-åbning, hvilket krævede tre reoperationer. Adjuverende kemoterapi med leucovorin, fluorouracil og oxaliplatin (FOLFOX) blev afsluttet uden signifikante bivirkninger, og kolostomien blev vendt om. En indledende undersøgelse afslørede, at han var opmærksom, havde et BMI på 25,6 kg/m2, var mildt bleg, havde ingen feber og havde åndenød med en hæmodynamisk ustabilitet (blodtryk 90/60 mmHg, puls 112). Hans seneste bilaterale subcostainduktion var blevet lukket med hudklemmer og helede uden komplikationer. Kirurgiske ar fra tidligere bilaterale stomier og midtlinjelaparotomi var normale. Hans mave var øm ved palpation af højre øvre kvadrant. Laboratoriefund inkluderede: hæmoglobin 8,9 g/dL; lactat 3,3 mmol/L; og kreatinin 1,83 mg/dL. Arterielle blodgasværdier viste: pH 7,30, partielt tryk af kuldioxid (pCO2) 27 mmHg, partielt tryk af ilt (pO2) 95 mmHg, og bicarbonat (HCO3) 13 mmol/L (på 3 liter af supplerende ilt pr. minut). Hypotension og takykardi reagerede straks på intravenøs volumenudvidelse med 2 liter normal saltvand og 2 enheder pakkede røde blodceller, men der var ingen urinproduktion. En trifasisk computertomografi af hans mave blev opnået, og et lille til moderat volumen hæmoperitoneum (hovedsageligt i den mindre sak og perihepatiske regioner) blev identificeret. Celiac arteriografi definerede også en lille blødningsgren af hans højre leverarterie, som blev arresteret med selektiv transcateter arteriel embolisering. Han forblev hæmodynamisk stabil efter proceduren, og han blev indlagt på vores kirurgiske afdeling. Fire timer efter præsentationen klagede han over milde smerter i den øvre del af maven og havde minimal urinproduktion, men han havde det ellers godt med 3 liter supplerende ilt i minuttet, intravenøse krystalloider og smertestillende midler. Laboratorieresultaterne viste: hæmoglobin 11,2 g/dl, kreatinin 1,8 mg/dl, pH 7,30, pCO2 32 mmHg, pO2 81 mmHg og HCO3 16 mmol/L. I løbet af de efterfølgende 24 timer forblev hans hæmodynamiske og hæmatologiske parametre stabile, men hans urinproduktion var stadig minimal, og han udviklede forværret øvre mavesmerter og respirationssvigt. En fysisk undersøgelse afslørede et spændt abdomen med tegn på tilhørende ventilationsbegrænsning. Laboratorieresultater viste: pH 7,43, pCO2 34 mmHg, pO2 80 mmHg, HCO3 23 mmol/L (ved 15 liter pr. minut af supplerende ilt på høj flowmaske), laktat 2,4 mmol/L og kreatinin 4,86 mg/dL. I denne situation med abdominal distension med udviklende restriktivt respirationssvigt og akut nyreskade, blev en IAP-måling på 21 mmHg opnået via et trevejs urinrør, ved slutningen af udåndingen og i mangel af abdominal sammentrækninger. Vedvarende IAH blev bekræftet ved gentagne IAP-målinger og en diagnose af ACS blev foretaget, cirka 28 timer fra genindlæggelsen. Han blev straks overført til vores intensivafdeling for at modtage sedation og ventilationsstøtte; opfølgende IAP-målinger på 21 mmHg blev igen opnået. Mekanikken af IAH føltes dårligt forklaret ved et så begrænset volumen af intra-abdominal væske (anslået på computertomografi til at være langt mindre end 2 liter), men i betragtning af billeddannelsen af en dominerende central samling af blodpropper i hans lesser sac og accelereret klinisk forværring, blev kirurgisk dekompression indikeret. Inden for 2 timer efter diagnosen af ACS blev kirurgisk dekompression udført. En kirurgisk tilgang gennem hans nylige bilaterale subcostal incision tillod direkte adgang til hans hæmoperitoneum, som var begrænset til den nyligt dissekerede perihepatiske region. Det resterende peritoneale rum blev fuldstændigt udslettet med faste adhæsioner og defineret som kirurgisk utilgængeligt. I alt 1,2 liter blodpropper og ascites under betydeligt tryk blev evakueret. Dramatisk forbedring i hans ventilations tryk var øjeblikkelig (spids luftvejstryk faldt fra 37 cmH2O til 20 cmH2O; tidsmæssige volumen steg fra 120 ml til 450 ml). Det kirurgiske sted blev skyllet med saltvand, fascia blev efterladt åben, og en negativ tryk enhed blev placeret for midlertidig abdominal lukning. Efter operationen blev han returneret til vores intensivafdeling, og det var muligt at fjerne den trakeale tube inden for 24 timer, i nærvær af normal hæmodynamik og forbedret nyrefunktion (urinproduktion >1 ml/kg/minut; kreatinin 2.86 mg/dl). Fascia blev formelt lukket inden for 48 timer uden komplikationer. Nyreerstatningsbehandling var ikke nødvendig, og han blev udskrevet hjem den følgende uge (Fig.