En 23-årig kvinde, der tidligere var blevet diagnosticeret med polycystisk ovariesyndrom (PCOS) og hypofyse makroprolaktinom, præsenterede sig med døsighed, forvirring og kraftig svedtendens, der udviklede sig over en periode på en dag. Forældrene afslørede, at hun havde haft et hallucinatorisk adfærd, der var både auditivt og visuelt, i de foregående to uger. Hun havde ikke feber, anfald eller symptomer, der tydede på meningitis. Der var en nylig stigning i appetit med en betydelig vægtforøgelse. Forældrene kunne ikke huske nogen forbedring af symptomer efter måltiderne. Hun hverken røg eller indtog alkohol og indtog ikke psykoaktive stoffer. Hun havde ikke rejst for nylig. I en alder af 16 år blev hun undersøgt for hirsutisme og oligomenorrhea af en gynækolog og blev fundet at have bilaterale, flere ovariecyster på ultralydsscanning. Hun blev diagnosticeret med PCOS og blev rådgivet om livsstilsændringer, herunder vægttab. Prolactin, thyroideastimulerende hormon (TSH) og total testosteron var inden for normalområdet på det tidspunkt. Fire år senere blev hun undersøgt af en endokrinolog for vedvarende oligomenorrhea og hirsutisme. Hun blev diagnosticeret med en hypofysemikroprolaktinom (7 mm × 5 mm) med et prolactinniveau på 347 ng/mL (4,04-15,2 ng/mL), mens resten af hendes hypofysehormoner, total testosteron og dehydroepiandrosteron (DHEA) var inden for normalområdet. Der blev konstateret bilaterale polycystiske ovarier under gentagen ultralydsscanning af underliv og bækken. En asymptomatisk, ikke-blokerende venstre nyre blev konstateret under denne scanning af radiologen, men blev ikke yderligere evalueret. Hun blev sat i behandling med cabergolin 0,5 mg ugentligt, men blev ikke fulgt op derefter. Der var ingen familiehistorie med etableret familiær multiple endokrine lidelser, men hendes farmor og tante havde en historie med tilbagevendende nyrekalculi. Hun var det første barn af et ikke-blodsbeslægtet ægteskab. Klinisk undersøgelse afslørede en overvægtig kvinde med et BMI på 32 kg/m2. Hun havde tegn på hyperandrogenisme, dvs. hirsutisme og acne vulgaris. Der var flere hudfarvede, kuppelformede, glatte overfladiske papler på 3-5 mm, der involverede den forreste bryst- og abdominalvæg, hvilket antydede kollagenomer, som senere blev bekræftet histologisk. Hendes Glasgow Coma Scale (GCS) score var 9/15. Patienten sved voldsomt. Pulsen var 110 slag i minuttet. Blodtrykket var 120/80 mmHg. Neurologisk undersøgelse afslørede langsomme reaktive pupiller. Fundal undersøgelse var normal. Senreflekserne var overdrevne med opadgående plantereflekser. Abdominal undersøgelse afslørede en ikke øm, glat overflade, fast, moderat hepatomegali. Resten af den kliniske undersøgelse var normal. Hendes tilfældige plasmaglukose niveau var 23,3 mg/dL ved indlæggelsen. Hun blev behandlet med intravenøse 20% dextrose bolus efterfulgt af kontinuerlig infusion. Men patienten fortsatte med at udvikle tilbagevendende, alvorlige hypoglykæmiske episoder. På grund af det forlængede nedsatte bevidsthedsniveau under hypoglykæmi-episoderne, blev der udført en elektiv intubation for at beskytte luftvejene og for at forhindre aspiration. Indledende laboratorieevaluering, herunder komplet blodtælling og inflammatoriske markører, var inden for normalområdet. Ikke-kontrast CT-scanning af hjernen var normal. Analyse af cerebrospinalvæske (CSF) var normal bortset fra meget lave sukkerniveauer. Seruminsulin niveau var 300 mU/L (fastende niveau < 25 mU/L) med et c-peptidniveau på 15,63 ng/mL (fastende niveau 0,78-1,89 ng/mL), som blev taget under en episode af bekræftet alvorlig hypoglykæmi. Toksikologiscreening afslørede ikke tilstedeværelse af orale hypoglykæmiske midler. Hendes serum fastende gastrin niveau var 70 pg/mL. Prolactin var 11.716 mU/L (300-500 mU/L). Serum calcium (korrigeret til et albuminniveau på 3,2 g/dL) var 16,1 mg/dL (8,6-10,3 mg/dL), og serum fosfat niveau var 1,3 mg/dL (3-4,5 mg/dL). Intakt parathyroid hormon (PTH) niveau var 329,7 pg/mL (18,4-80 pg/mL). Urinalyse viste 828,82 mg/dL (100-300 mg/24 t). Resultaterne tydede på endogen hyperinsulinæmisk hypoglykæmi og primær hyperparathyroidisme. Thyroid stimulerende hormon (TSH), thyroxin (fT4), cortisol, væksthormon og follikulært stimulerende hormon (FSH), luteiniserende hormon (LH), total testosteron og DHEA niveauer var inden for det respektive normale område. Vores patient havde tilbagevendende, endogent hyperinsulinæmisk hypoglykæmi og primær hyperparathyroidisme med flere hudkollagenomer på baggrund af hypofysemikroadenom og en familiehistorie med tilbagevendende nyresten. En samlet klinisk diagnose af MEN 1-syndrom syntes at være den sandsynlige forklaring på den aktuelle præsentation. Patienten blev udtrukket efter en langvarig bedring af bevidsthedsniveauet med få resterende neurologiske sequalae. Men hun fortsatte med at have hyppige svære hypoglykæmiske episoder selv mens hun var på kontinuerlig intravenøs 20% dextrose 100 ml/t infusioner, Diazoxid 100 mg 8 timer, Octreotid 100 µg 6 timer, væksthormon 2 mg dagligt og hyppige måltider med højt glykæmisk indeks kulhydrater. Kontunuerlig 20% dextrose infusion med intermitterende 50% dextrose bolus og kapillær blodglukose monitorering var påkrævet for at opretholde normoglykæmi. Diazoxid og væksthormon blev afbrudt efter en måned på grund af dårlig respons. Octreotid blev fortsat i betragtning af dets hæmmende virkning på pancreatisk insulinsekretion. Ingen af disse farmakologiske behandlinger var i stand til helt at forbedre de hypoglykæmiske episoder. Hypercalcæmi blev håndteret med volumenekspansion, en enkelt dosis af zoledronsyre 4 mg og cinacalcet 30 mg dagligt. Hendes hospitalsophold blev yderligere kompliceret med adskillige episoder af ventilatorassocieret pneumoni, inficerede vaskulære tilgange og tilbagevendende urinvejsinfektioner. Gentagne kulturer isolerede både bakterielle og fungale organismer, som krævede længerevarende forløb af systemiske antibiotika og svampeterapi. Omfattende radiologiske scanninger blev udført for at lokalisere tumorene. Kontrastforstærket computertomografi (CECT) af abdomen og bækken afslørede tre fokale læsioner i leversegment II, IV og VII med forstærkning i arteriefase og udvaskning i venøs fase, hvilket tyder på hypervaskulære læsioner. Pancreatisk billeddannelse var normal. Der var ingen tegn på nyresten eller binyreforstørrelser. En opfølgende MR-scanning af abdomen viste, at de fokale leverlæsioner mest sandsynligt er af godartet karakter, dvs. to fokale læsioner i segment II og IV er sandsynligvis hæmangiomer, mens læsionen i segment VII er tegn på fokale nodulære hyperplasi. Det blev bemærket, at pancreas var atrofisk uden tilstedeværelse af masselæsioner eller dilatation af kanalerne. På grund af den diagnostiske usikkerhed blev en helkrops-fluorodeoxyglukose-positronemissionstomografi-computertomografi (FDG PET/CT) udført. Den viste ingen metabolisk aktive læsioner i lever eller pancreas. MRI af hjerne og hals afslørede T2/FLAIR (Fluid-attenuated inversion recovery) hyperintensitet med diffusionsrestriktion i bilateral globus pallidi, venstre parieto-occipital cortex og bilaterale temporale lobcortexer medialt, hvilket talte for hypoglycemisk encefalopati. Hypofysen var normal i størrelse med en hypointens læsion i venstre lob, som var i overensstemmelse med hendes historie om hypofyse mikroadenom. Under lokaliseringen af det mistænkte parathyroidadenom blev blødt væv i nakkeområdet ikke visualiseret korrekt med ultralyd, CT eller MR, hvilket blev tilskrevet patientens overvægtige kropsbygning. Derfor blev yderligere evaluering med nuklear billeddannelse foreslået, men den nødvendige nukleare isotop billeddannelsesfacilitet til at lokalisere parathyroidadenom var ikke tilgængelig midlertidigt på vores institut på det tidspunkt. Da ingen af billeddannelsesmetoderne var i stand til at lokalisere insulinomaen, blev der udført en selektiv arteriel calcium-stimuleringstest (SACST). Det var i stand til at lokalisere insulinomaen til den distale del af bugspytkirtlen. Efter vellykket lokalisering af insulinoma blev gennemførligheden af kirurgisk resektion drøftet på det tværfaglige teammøde (MDT). MDT konkluderede, at patienten havde en høj risiko for kirurgisk relateret dødelighed på grund af igangværende sepsis og resistent hypoglykæmi. Perkutan kemoblokering viste sig at være en gunstig behandlingsmulighed på det tidspunkt. Kemoblokering blev udført efter den vellykkede identifikation af vaskulær forsyning til insulinoma med intraprocedural angiografi. Den næste dag udviklede patienten svær akut pancreatitis kompliceret med akut respiratorisk distress syndrom og krævede intensiv behandling. Kemoblokering viste sig at være mislykket, da patienten fortsatte med at have hypoglykæmiske episoder. MDT besluttede, at patienten krævede en åben operation for at fjerne den distale pancreatiske insulinoma. Efter omfattende præoperativ optimering og planlægning blev der udført en åben distal pancreatektomi med splenektomi. Den histologiske vurdering afslørede en veldifferentieret pancreatisk øltumor. Efter operationen forbedredes hypoglykæmien dramatisk med normalisering af blodglukose, seruminsulin og c-peptidniveauer. Tre uger efter den første operation gennemgik patienten en standard fire kirtelundersøgelse af parathyroide kirtler, som afslørede to store parathyroide kirtler på venstre side. Fire kirtelparathyroidektomi blev udført efterfulgt af implantation. Senere blev de histologisk bekræftet som parathyroid adenomer. Efter tilfredsstillende klinisk og biokemisk bedring blev patienten udskrevet efter 6 måneder fra indlæggelsen. Før udskrivelsen gennemgik hun en formel kognitiv vurdering, som viste milde underskud i områderne for eksekutive funktioner, sprog, hukommelse og bearbejdning af hastighed. Hun blev henvist til opfølgning hos psykiatriske tjenester og ergoterapi. Seruminsulin, c-peptid, intakt PTH og calciumniveauer viste sig at være inden for normalområdet. To måneder efter udskrivelsen præsenterede hun sig med en kort episode af højre side, tonisk-klonisk, fokale anfald med bevaret bevidsthed. Blodglukose, seruminsulin, c-peptid, intakt PTH og calciumniveauer viste sig at være normale. Hjernescanningen blev gentaget, hvilket afslørede et område af gliose i venstre side af tindingelappen. Området af gliose svarede til den hjernescanning, der blev udført under den tidligere indlæggelse, hvilket demonstrerede de typiske træk ved hypoglykæmisk encefalopati. Hun blev evalueret af en neurolog og blev diagnosticeret med et fjernt symptomatisk anfald. Hun blev startet på antiepileptik for at forhindre tilbagevendende anfald og progressiv hjerneskade. I øjeblikket bliver hun regelmæssigt fulgt op og fortsætter med at tage Cabergolin for prolaktinudsondrende hypofyse mikroadenom. Biokemisk screening af førstegradsfamiliemedlemmer blev også udført, hvilket viste sig at være negativt, men vi var ikke i stand til at screene de to slægtninge, der havde en historie med tilbagevendende nephrolithiasis. Desværre er faciliteterne til at udføre den genetiske analyse ikke tilgængelige lokalt. Det endokrine team er i øjeblikket i diskussion med et forskningscenter i Storbritannien for at arrangere de genetiske studier for patienten og familiemedlemmerne.