En enkelt 46-årig thailandsk kvinde med akut smerter i højre hofte efter et fald på jorden og kunne ikke holde vægten. Hendes underliggende sygdomme var hypertension og mild intellektuel handicap (IQ = 60). I en ung alder udviklede hun bilaterale katarakter og gennemgik bilateral intraokulær linseudskiftning i en alder af omkring 20 år. Derefter udviklede der sig en smertefri masse gradvist på den mediale side af venstre fod, og begge Achilles-sener blev forstørret. I en alder af 43 år fik hun et brud på venstre lårhals på grund af et fald i sit hjem og gennemgik en hofte-hemiarthroplastik ( og ). Hendes ambulatoriske status var uafhængig af hjemmet. En fysisk undersøgelse afslørede en tynd kvinde (højde 153 cm, vægt 38 kg) med højre underben i ekstern rotationsposition. Den venstre bageste tibial senes indføring og begge Achilles-sener blev forstørret i uregelmæssige former (-). Pes cavus i begge fødder og camptodactyl i hendes venstre lillefinger blev observeret. Røntgenbillederne af hoften viste et fuldstændigt, totalt forskudt, transcervikalt brud på højre lårben, Garden-klassifikation type 4 (). Det proximale lårben blev kategoriseret som Dorr type B. Retentionen af den velfikserede cementfri, bipolare protese i venstre hofte blev fundet. Andre knogleundersøgelsesrøntgenbilleder af ryg, bækken og lårben afslørede generaliseret osteopeni. Hun gennemgik en hofte-hemiarthroplastik ved hjælp af en posterolateral tilgang og en cementfri, bipolær protese (Avenir Muller-stemme, Zimmer, Schweiz). Der var en utilsigtet revne i calcar femorale under indsættelsen af stangen. En loop af cerclage-ledninger blev derefter tilføjet for at forhindre brudspredning. Den bageste kapsel og korte eksterne rotatorer blev repareret. Den operative rekord af venstre hofte-hemiarthroplastik bemærkede også en calcar femorale fraktur under indsættelsen af protesen, der berettigede cerclage-ledninger. Cementfri, bipolær protese (Modular Taperloc-stemme, Biomet, USA) var implanteret ved hjælp af en posterolateral tilgang. Da disse kliniske fund stort set var i overensstemmelse med CTX, blev der iværksat undersøgelser for en endelig diagnose med patientens samtykke. En Achilles-senebiolyse blev udført, og histopatologien bekræftede tendonøs xanthom, karakteriseret ved lipidkrystallers kløfter omgivet af skummende histiocytter og multinukleære gigantceller. Elektrokardiografi og en brystrøntgen var ikke bemærkelsesværdige. Serumcholesterol, alkalisk fosfatase, calcium, fosfor og magnesium var normale. Testning for serumcholestanol var ikke tilgængelig i vores laboratorium. Neurologisk evaluering viste god motorfunktion og mild cerebellar ataxi. En hjernescanning viste ikke-forstærkende, hypodensitetslæsioner i begge cerebellare halvkugler med mild cerebellær og cerebellar atrofi (). Mutationsanalyse i CYP27A1-genet blev undersøgt ved udvinding af det genomiske DNA fra perifere blodleukocytter og sendt til singlet-whole-exome-sekvensanalyse. Sekvensbibliotekerne blev beriget med SureSelect Human All Exon V5-kits og sekventeret ved hjælp af IlluminaHiSeq 4000-sekventeret. Dataene blev kortlagt til den humane GRCh37/hg19-referencesekvens ved hjælp af CASAVA v1.7 (Illumina) efterfulgt af variantopkald med SAM-værktøjer og kommenteret af ANNOVAR for at generere genbaseret annotation. En homozygot c.1072C>T (p.Gln358Ter, rs533885672) stop-codon-mutation i CYP27A1 (NM_000784.3) blev identificeret hos patienten. Familiens stamtræ blev tegnet, og der blev ikke fundet nogen indavl. Forældrenes blodprøver var ikke tilgængelige. Hun fik ordineret oral calciumcarbonat med vitamin D2 til osteoporotisk profylakse og fik lov til at bære en del af vægten i 6 uger. Røntgenbillederne af hofterne ved den seneste opfølgning (postoperativt 7 og 41 måneder for henholdsvis højre og venstre hofte) viste velfikserede og veljusterede lårbensproteser (-). Det højre ben viste sig at være 5 mm kortere. En CT-skanning af begge hofter og lårben viste henholdsvis 12° og 15° anterovision af højre og venstre lårbensstemme. Den naturlige anterovision af acetabulum var 23°. Hun havde lejlighedsvis lidt smerter i begge hofter, men ingen kompromittering af aktivitet. Hun kunne stå uden støtte og gå med en svag halte i 10-15 minutter. Hun var i stand til at gå op eller ned ad trapper med gelænder. Begge hofteled havde et fuldt bevægelsesområde med Harris-hoftesttal på 81 point.