Sagen omhandler en 6-årig dreng, som blev undersøgt på skadestuen på grund af akut mavesmerter, intens kvalme og mild feber (37,5 °C). Den kliniske historie afslørede 6 lignende episoder i de foregående 13 måneder, hvoraf nogle blev håndteret i hjemmet og andre med kortvarig indlæggelse. Under den allerførste episode, hvor han også havde et hvide blodtal på 22.000 (88 % neutrofiler), blev appendektomi udført. En gennemgang af tidligere medicinske journaler afslørede, at amylase kun var blevet evalueret to gange tidligere, og ved begge lejligheder var det steget lidt (88 % neutrofiler). Der var dog ikke blevet udført yderligere undersøgelser på grund af hurtig bedring og fuldstændig forsvinden af mavesmerter. Da han kom i vores varetægt, så han ud til at lide af knæ, der var trukket op mod brystet, og epigastriske smerter, der strålede ud mod ryggen, med postprandial debut. Endvidere havde barnet moderat abdominal distension, men alle vitale tegn var inden for normalområdet. Laboratorieundersøgelserne var alle inden for normalområdet, med undtagelse af serum amylase, som var 1373 U/L (n.v. 0-95 U/L), lipase 1050 U/L (n.v. 13-60 U/L), C-reaktivt protein (CRP) 95 mg/L (n.v. 0-10 mg/L), erytosedimentation (ESR) 74 mm/h (n.v. 0-20 mm/h). Barnet blev behandlet med intravenøse væsker plus 20 mg protonpumpehæmmer (PPI) i.v. Et abdominal sonogram viste øget pancreatisk volumen med diffuse ødemer, galdeblæren var normal. Den følgende dag viste laboratorieundersøgelser generelt faldne værdier: amylase 650 U/L, lipase 350 U/L, CRP 30 mg/L. Væsker i.v. blev administreret i 4 dage, hvorefter amylase, lipase, CRP og ESR vendte tilbage tæt på normale værdier, og en flydende lysmad blev administreret med gode resultater. Efter 7 dages indlæggelse, med normale laboratorieundersøgelser og uden mavesmerter, blev barnet udskrevet med en hypolipidisk diæt, 20 mg PPI dagligt og enzymtilskud (10.000 U × 6/dag) per os. begge i yderligere to uger. Under hensyntagen til alle de etiologiske hypoteser blev stump traume, metaboliske, infektiøse, lægemiddel- og systemiske årsager udelukket ved hjælp af nøjagtige anamnestiske undersøgelser og kliniske observationer og ved yderligere laboratorieevalueringer (calcium, glucose og triglycerider var altid normale; antistoffer mod fåresyge, cytomegalovirus, coxsackie B, herpes simplex var negative). I forsøget på at udelukke enhver anatomisk abnormitet blev magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af bugspytkirtlen stimuleret som en ambulant. Ved opfølgningsbesøgene præsenterede barnet stabilt legemsvægt, godt udseende, uden yderligere episoder af mavesmerter, fortsatte en strengt kontrolleret hypolipid diæt. MRI af sekretin, udført 2 måneder senere, viste en samlet stigning i tykkelsen af hele bugspytkirtlens parenchyma med en uspecifik uregelmæssig signalintensitet i hovedregionen. Efter sekretin-stimulering, viste hovedkanalen sig normal med en normal papilla i den anden del af duodenum, som var normalt fyldt, 10 minutter efter sekretin infusionen. Ved den sidste opfølgningsbesøg, ~11 måneder efter den sidste akutte pancreatiske episode, præsenterede barnet en normal antropometrisk profil med normal legemsvægt, og der blev ikke rapporteret yderligere episoder af mavesmerter. Men to nye korte episoder af mavesmerter blev rapporteret for nylig med en lille stigning i lipase niveauer (110 U/L; n.v. 13-60) efter den sidste. På grund af den uforklarede episode af pancreatitis hos et barn blev det besluttet at undersøge punktmutationer i det kationiske trypsinogen-gen (PRSS1), der ligger til grund for HP, selv om der ikke var tilgængelige data, der tydede på familiær pancreatitis hos denne patient. CFTR, SPINK-1 og det nye HP-associerede chymotrypsin C (CTRC)-gen blev også analyseret. Mens genetisk test afslørede normale SPINK1- og CTRC-gener, blev en ny heterozygot variation, c.541A > G (p.S181G), i exon 4 af PRSS1-genet afsløret. Denne overgang blev aldrig opdaget i 100 uafhængige raske kontroller, hvilket antyder, at denne variation er en putativ mutation (). Patienten viste også den klassiske p.F508del-mutation, i en heterozygot tilstand, i CFTR-genet. Der blev dog ikke opdaget andre nukleotidvariationer eller genomiske omlejringer i dette gen efter omhyggelig undersøgelse. Begge mutationer var fraværende hos patientens far, men til stede hos hans klinisk raske mor. For at forklare fænotypens uoverensstemmelse mellem mor og proband blev følgende muligheder taget i betragtning: i) tilstedeværelse i proband eller faderens genom af store deletioner/insertioner i de pancreatitis-forårsagende gener; ii) tilstedeværelse af aktive modificerende faktorer såsom den beskyttende polymorfisme p.G191R i PRSS2-genet; iii) ikke faderskab og iv) miljømæssige påvirkninger. For at udelukke den første hypotese anvendte vi aCGH (array-baseret komparativ genomisk hybridisering) til at detektere makro-deletioner og makro-insertioner på hele faderens og probandens DNA. Ingen signifikante ændringer blev fundet (data ikke vist). Den anden og tredje hypotese blev udelukket ved komplet sekvensanalyse af PRSS2-genet og testning af faderlige mikrosatellitter (data ikke vist). Endvidere viste en detaljeret kosthistorie af barnet en høj frekvens af indtagelse af fed mad før starten på de akutte pancreatitis episoder.