En 50-årig aldrig-ryger bulgarsk kvinde uden komorbiditeter og uden familiehistorie med kræft blev diagnosticeret i juni 2015 med lungekræft i stadie IV med metastase i bughulen, bughulen, binyrerne, iliaca og inguinal lymfeknuder, som afsløret ved fysisk undersøgelse og computertomografi (CT). Vævsbiopsier fra den primære tumor og højre lyskebrok lymfadenopatier afslørede et adenocarcinom med positiv cytokeratin-7 (CK7), epithel membran antigen (EMA), thyroid transkriptionsfaktor-1 (TTF-1) immunhistokemi (IHC), og negativ cytokeratin-20 (CK20) farvning. Real-time polymerasekædereaktion (RT-PCR) (COBAS 4800 system) viste ingen epidermal vækstfaktor receptor (EGFR) eller v-RAF murin sarkom viral oncogene homolog B (BRAF) gen V600E mutationer. Fluorescens in situ hybridisering (FISH) afslørede ikke anaplastisk lymfom kinase (ALK) genfusions, proto-onocogene 1 receptor tyrosinkinase af ROS (ROS-1) gen omarrangeringer, eller tyrosinkinase Met (hepatocyt vækstfaktor receptor) (MET) gen amplificationer. I juli 2015 startede hun kemoterapi med cisplatin plus pemetrexed, og udviklede binyreinsufficiens sekundært til bilaterale binyre metastaser, som krævede glukokortikoid og mineralokortikoid tilskud. Fire cykler senere, blev en delvis respons (PR) ved Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) version 1.1 opnået. Efter vedligeholdelsesbehandling med pemetrexed i 12 cyklusser, blev der i juli 2016 dokumenteret progressiv sygdom (PD) i bughulen og binyrerne. I august 2016 og september 2016 blev der administreret tre cyklusser af docetaxel med voksende metastase kun i venstre binyrerne. Med fremkomsten af ChekMate057-resultaterne blev immunoterapi foreslået. PD-L-1 IHC (DAKO 22C3 antistof) på højre lyskebroknuder resulterede i positivitet på 30 %, og tumorprøven var udtømt. For at sikre, at patienten ikke havde nogen brugbar genomisk ændring, blev der udført en omfattende Guardant360-test af væskebiopsi. Den rapporterede 97 genomiske varianter med 19 brugbare ændringer (seks ved ARID1A-gen, RET-fusions, EGFR R776H-mutation, BRCA1/2 og CDKN2A-mutationer) (tabel). PD-L1 positivitet, med den deraf følgende formodning om en hypermuterende fænotype, blev anset for at understøtte valget af immunterapi med patientens samtykke. Nivolumab 3 mg/kg intravenøst hver 2. uge blev administreret i 38 cyklusser. Efter syv cyklusser blev der opnået en PR ved RECIST i cancer immunotherapy trials (iRECIST) (iPR). Immunterapi blev opretholdt i 19 måneder, fra december 2016 til september 2018, med yderligere bekræftet PD iRECIST (iCPD) ved solid biopsi af en ny metastase i højre deltoidmuskel, der udfører OncoDEEP™ omfattende panel med 76 gener og personlig tumor immunogram. I metastasen ved den højre deltoidmuskel afslørede platformen PD-L1 positivitet på mere end 50% med CD8+ T-celle ekspression ved IHC, og viste MSI med en skadelig c.298C>T (p.R100*) mutL homolog 1 (MLH1) genmutation (variant allele frekvens [VAF] 30%) (Tabel). I december 2018 blev der opnået PR med cisplatin plus pemetrexed genindførelse siden oktober 2018, men sygdommen udviklede sig kort efter. Immunterapi genindførelse og vinorelbin lykkedes heller ikke.