En 35-årig mand forelagde sig selv på skadestuen med periodisk åndenød og smerter i højre øvre kvadrant i forbindelse med betydelig oppustethed efter måltider. Han rapporterede flere tidligere besøg på skadestuen for de samme symptomer. Patientens andre betydelige medicinske tilstande inkluderede astma, fedme og seropositiv reumatoid arthritis, der blev behandlet med sygdomsmodificerende anti-rheumatiske lægemidler og systemiske steroider. Patienten fortalte om et trafikuheld for flere år siden. Patienten var passager på forsædet i et køretøj, som blev ramt på siden af et modkørende køretøj. Patienten fortalte, at en computertomografi (CT)-scanning, som blev udført på det tidspunkt, kun afslørede flere brækkede ribben, men han kunne ikke huske, at der blev nævnt en skade på mellemgulvet. Brystrøntgen viste en signifikant forstørrelse af højre hemidiaphragm og mild resulterende venstre forskydning af mediastinum. En CT af bryst, mave og bækken viste en 15-10 cm højre diafragmatisk defekt, der resulterede i intrathoracic herniation af hele leveren, galdeblæren, den hepatiske flexure af tyktarmen og den nedadgående duodenum. Der var ingen tegn på tarmobstruktion eller galdeblærepatologi. På tidspunktet for den første diagnose af diafragmatisk brok blev patienten behandlet med 10 mg oral prednison to gange dagligt for reumatoid arthritis. På grund af hans stabile kliniske billede, mangel på obstruktive symptomer og den høje dosis af planlagte systemiske steroider, blev patienten udskrevet og forberedt til operation. Efter at have sat ham ned på 2 mg oral prednison to gange dagligt, gennemgik patienten en elektiv kirurgisk reparation. På grund af den ændrede anatomi blev proceduren udført ved hjælp af en kombineret håndassisteret thorakoskopisk-laparoskopisk tilgang. I starten blev en 5 mm Covidien Visiport Plus (Medtronic, Minneapolis, MN) optisk trokar placeret under visualisering i højre øvre kvadrant, og maven blev insuffleret til 15 mm Hg. Tre yderligere 5 mm porte blev placeret i højre øvre kvadrant. På laparoskopi var et stort brokdefekt synligt i højre hemidiaphragm. Leveren var fraværende fra sin anatomiske position og kunne ikke visualiseres gennem defekten. Efter fjernelsen af adhæsioner omkring omkredsen af brokken blev traktionen påført på omentummet for at reducere det i maveskavheden. Reduktionen af omentummet førte også til reduktionen af tyktarmen og maven i maveskavheden uden yderligere indsats, og leveren kunne visualiseres i højre brysthulen gennem diafragma-defekten, sammen med en atrofisk højre lunge. På dette tidspunkt blev et subkostalt snit lavet, der forbandt de to første port-steder, og en håndport blev placeret. Diafragma-defekten blev forlænget lateralt (med omhu for ikke at skade den posterolaterale gren af phrenic nerve) for at hjælpe med den efterfølgende adhæsionsløsning. Leveren blev palperet, og der blev anvendt forsigtig traktion, så adhæsionerne kunne fjernes. En enkelt thorakoskopisk port blev placeret for at give bedre visualisering under denne fase af proceduren. Når leveren var fri for intra-thorakale adhæsioner, blev den forsigtigt trukket ned og reduceret til sin anatomiske position, og den resterende brokdefekt blev fjernet. Reparation af diafragma-defekten begyndte fra lateral til medial via en abdominal tilgang ved hjælp af afbrudte Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ) polyester suturer, men når diafragmaet ikke længere kunne tilnærmes, var en kombineret thoraco-abdominal tilgang påkrævet. Et 7 cm lateralt snit blev lavet ved at forlænge thorakoskopisk port-sted ind i den ottende interkostalspalte, og et segment af den ottende ribbe blev fjernet. Leveren blev palperet og trukket forsigtigt op gennem den abdominale håndport for at give bedre eksponering af diafragmaet, mens den resterende tilnærmelse af diafragmatisk brud blev afsluttet via thorakaltilgangen. Reparationen blev forstærket med et 10 × 15 cm Covidien ProGrip (Medtronic, Minneapolis, MN) syntetisk mesh, der blev påført og hæftet på plads laparoskopisk fra den abdominale side. Operationstiden var 220 min, og det samlede estimerede blodtab var 100 ml. Patienten havde et ukompliceret postoperativt forløb. Postoperativ røntgen af brystet viste en god anatomisk reparation. Han blev udskrevet på den ottende postoperative dag på en almindelig diæt. Seks måneder efter proceduren har patienten det godt og viser ingen tegn på tilbagefald.