En 69-årig mand med asymptomatisk højre ureteral sten viste sig på hospitalet med en hovedklage om feber, der var begyndt en uge tidligere. Han tog ingen orale lægemidler, havde en 100-pack-års rygehistorie og indtog 350 ml/dag øl. Han havde ingen allergier eller signifikant familiehistorie. Han havde arbejdet i mange år i tunmæglervirksomheden, men var gået på pension nogle måneder tidligere og var i øjeblikket arbejdsløs. Seks dage før hans besøg udviklede patienten rødme og smerter i den venstre forreste brystregion og havde svært ved at hæve sin venstre arm. Dagen før besøget oplevede han omfattende hæmaturi og fik foreskrevet sitafloxacin på en nærliggende klinik for en mistænkt urinvejsinfektion. Ved indlæggelsen var patienten bevidst, med en Glasgow Coma Scale score på E4V5M6, temperatur på 38,1 °C, blodtryk på 140/80 mmHg, puls på 99/min, respirationsfrekvens på 28/min og iltmætning på 99% (nasal kanyle, 1 L/min). Fysisk undersøgelse afslørede rødme, varm ømhed, skiftende hævelse og udbuling i den venstre forreste brystregion viste væskeansamling med marginal kontrastforstærkning omkring sterno-costa-leddet på det venstre første ribben, der strakte sig subkutant. Disse billeddata var i overensstemmelse med EN. Et lille rør til brystdræn blev sat i på samme sted, og der blev opnået en purulent, uklar væske. Pleuralvæsken viste en pH på 6,9, et totalt proteinindhold på 3,9 g/dL, LDH på 3.561 U/L, glukose på 25 mg/dL, adenosin deaminase på 87,1 U/L og et totalt celletal på 24.900/μl (neutrofiler 98 %, monocytter 2,0 %). Samme dag blev der startet med ampicillin/sulbactam 3 g hver 6. time, og på den anden dag blev vancomycin (VAN) 1,25 g hver 12. time tilføjet, fordi der blev observeret Gram-positive cocci i klynger i Gram-farvningen af blodet og pleuralvæsken, der blev samlet ved indlæggelsen. En acid-fast bacillus-smear, dyrkning og polymerasekædereaktion af pleuralvæsken var alle negative. Serum-trough-koncentrationen af VAN var 15-20 mg/L. På den tredje dag afslørede en røntgenundersøgelse af brystet, at den infiltrative skygge i det øvre venstre lungefelt var reduceret; der optrådte imidlertid en infiltrativ skygge i det nedre venstre lungefelt, og der blev sat et dræn på stedet. På den fjerde dag afslørede den endelige dyrkning MRSA i blodet og pleuralvæsken på tidspunktet for indlæggelsen. Dette blev bekræftet ved matrix-assisteret laser desorption/ionisering-massespektrometri (Bruker Biotyper, Bruker Daltonik GmbH, Bremen, Tyskland). Susceptibilitetstesten blev udført ved hjælp af MicroScan Walkaway Plus automatisk system (Beckman Coulter, USA) (Tabel). En blodkultur opnået på dag 6 viste også vedvarende positivitet; derfor blev daptomycin 700 mg (9 mg/kg) givet hver 24. time. Blodkulturer opnået på dag otte gav negative resultater. Transthoracic ekkokardiografi blev udført to gange med en uges interval, uden fund, der tydede på infektiøs endocarditis. På dag 10 blev drænage fra brystrøret reduceret, og skyggerne på brystrøntgenbilledet blev forbedret; derfor blev brystrøret fjernet. Derefter gik feberen væk; men på den 17. dag havde patienten feber med smerter i nakken, og en kontrastforstærket MRI afslørede kontrastforstærkning af rygsøjlen og det perivertebrale rum ved C7-T1, hvilket førte til diagnosen vertebral osteomyelitis. Der blev ikke observeret en epidural absces. Patienten blev klinisk forbedret og blev udskrevet fra hospitalet på den 28. dag, fordi feberen gradvist forsvandt, smerter i nakken havde en tendens til at forbedres, og det antimikrobielle middel blev skiftet til oral linezolid 600 mg hver 12. time. Tastforstyrrelser på grund af linezolid blev observeret; dog afslørede en brystrøntgenundersøgelse et fald i pleural effusion, og behandlingen blev afsluttet på dag 58. I retrospekt var erythrocyt-sedimentationshastigheden (ESR) på dette tidspunkt 80 mm/h. På dag 67 præsenterede patienten sig igen med smerter i nakken og feber, og en kontrastforstærket CT afslørede en forværring af skygger i blødt væv omkring C7-T1-hvirvlen. Han blev genindlagt med en diagnose af et opblussen af vertebral osteomyelitis. Derfor gentog vi VAN. Der var ingen forværring af pleural effusion på brystrøntgenundersøgelsen. Patienten fortsatte med VAN i 14 dage og blev derefter skiftet til oral sulfamethoxazol-trimethoprim (SXT) 160 mg/800 mg hver 12. time. På dag 125, på grund af forhøjede leverenzymniveauer, blev patienten administreret daptomycin i tre dage. Enzymniveauerne normaliseredes hurtigt og blev kun forhøjede én gang i denne periode. Efterfølgende blev behandlingen skiftet til oral minocyclin 100 mg hver 12. time. Efter at have bekræftet, at ESR var normaliseret, blev behandlingen afsluttet på dag 215. Der har ikke været et tilbagefald siden da.