En 19-årig mandlig baseballspiller, der deltog i en fysisk terapi klinik via direkte adgang for smerter i venstre albue, som begyndte 6 uger før evalueringen. Han gav sit samtykke til behandling og til at offentliggøre sine data, og det relevante institutionelle bedømmelsesudvalg anså denne sag for at være fritaget for bedømmelse. Mens han kastede en kurve maksimalt under prøve, hørte patienten et "pop" i albuen. Han var ikke i stand til at fortsætte med at kaste og trak sig ud af spillet på grund af smerter, ængstelse og manglende kontrol. Dagen efter skaden bemærkede han blå mærker fra albuebuggen ind i den forreste mediale distale underarm, som varede i yderligere tre dage. Efter skaden var han i stand til at kaste under opvarmning, langkastning 90 fod og svinge et baseballbat gentagne gange med minimal smerte, men han var ikke i stand til at kaste fra bakken. Fire uger efter skaden prøvede han at kaste igen fra bakken og hørte en lignende smertefuld pop, mens han kastede. Han besluttede sig derefter for at søge fysisk terapi (PT) via direkte adgang. Ved den indledende vurdering var patientens primære klage lokaliseret smerte under pitching. Patienten beskrev smerten som "skarp" i begyndelsen i den antokubitale fossa og den forreste/mediale albue, men beskrev smerten under vurderingen som "stram" i de samme områder. Han pegede på sin "popping" fornemmelse i DBBT-området. Symptomerne blev generelt bedre med tiden, og smerter blev rapporteret som minimale i de seneste 24 timer. Han benægtede enhver følelsesløshed, prikken, ændringer i gribestyrke, ustabilitet eller håndatrofi. Han benægtede enhver smerte i nærheden af albuen eller skulderen eller smerter i den cervikale rygsøjle. Forværrende faktorer inkluderede pitching, især mens han kastede kurvebolde, den hurtige albuefleksions-komponent i power clean Olympic lifts og at bære/løfte tunge genstande under dagligdags aktiviteter. Afhjælpende faktorer inkluderede hvile og undgåelse af smertefulde aktiviteter. Patienten benægtede at have søgt behandling eller medicinsk konsultation før vurderingen. Han havde ingen bemærkelsesværdig tidligere medicinsk historie eller tidligere skader i den øvre ekstremitet. Han tog ingen medicin og havde ingen historie om rygning. Der blev ikke udført nogen forudgående billeddannelse for denne skade. Patientens mål med fysioterapi var at screene for enhver alvorlig patologi i albuen, identificere problemet og vende tilbage til pitching for klubbens baseballhold. På baggrund af de subjektive oplysninger, symptomernes placering og spørgeskemaerne var klinikernes primære hypotese DBBT-tendinopati. Patienten rapporterede en skade, der var i overensstemmelse med en stor belastning af biceps brachii (ekcentrisk aktivitet under hurtig albueudstrækning og øget belastning ved kast med kurvebolde, som kræver mere underarmssupination). De forværrende faktorer var også i overensstemmelse med DBBT-patologien på grund af arten af den tunge albuefleksions koncentricitet og excentricitet. Omfanget af DBBT-skaden var imidlertid uklart på baggrund af de subjektive oplysninger. En grundig fysisk undersøgelse blev udført med de mest fremtrædende fund præsenteret i. Ved visuel observation blev der ikke noteret tegn på ekkymose, ødem, hånd/overarm atrofi eller Popeye deformitet. Siddende stilling inkluderede rundede skuldre og øget thoracic kyphosis. Før lokal albuetest blev de proximale segmenter vurderet for at bestemme muligheden for symptomoverførsel eller stråling. En neurologisk undersøgelse inkluderende dybe senerreflekser, myotomer og dermatomer i den øvre ekstremitet var normal og symmetrisk bilateralt. Skanninger af cervikal, skulder og scapula, herunder aktiv og passiv bevægelsesområde (A/PROM) var normal og smertefri. Skanninger af proximale segmenter genskabte ikke primære albuesymptomer. Albueudstrækning og -bøjning A/PROM var normal. Smerte blev fremprovokeret med passiv albueudstrækning kombineret med skulderudstrækning og håndledspronation (som maksimalt spænder biceps brachii). Håndled A/PROM var normal i alle retninger. Ømhed var til stede ca. 2 cm proximalt til den distale fastgørelse på radius. Ingen palpabel defekt i kontinuiteten af DBBT var til stede. Øget spænding blev bemærket i den forreste/mediale proximale underarm-blødvævsrestriktion med minimal rapporteret ubehag. Ingen albuesmerter, klager over "popping" eller symptomer på ulnar nervepatologi blev genskabt ved undersøgelse. Manuel muskeltest (MMT) blev udført på relevante albue- og underarmvæv. Fleksion af venstre albue var svag og genskabte typisk antecubital smerte, når det blev udført med armen bøjet til siden og med albueudstrækning og skulderfleksion til 90°. Styrken af albueudstrækning var 5/5 og smertefri. Styrken af underarmens supination var svag og genskabte typisk antecubital fossa smerte ved 90° albuefleksion og i fuld albueudstrækning. Den højre albue og underarm var stærk og smertefri. Håndleds- og hånd-MMT fremkaldte ikke smerter eller svaghed. Endelig blev der udført en række vævsdifferentieringstests i et forsøg på at identificere det primære patologiske væv. Både Speed's og Yergason's tests genskabte typisk DBBT-smerte. Biceps krogtesten og klemmetesten var negativ, hvilket gjorde brud mindre sandsynligt. Albue valgus stress tests i flere vinkler var normal. Biceps belastning II, fuld kan, albue flexion test, og Wartenberg og Tinel's tests genskabte ikke typiske symptomer. Resultaterne, der blev brugt i denne undersøgelse, var en kombination af subjektive og objektive målinger. Smerte blev vurderet ved hjælp af den numeriske smertebedømmelsesskala (NPRS). Fokus på terapeutiske resultater Inc. (FOTO) blev brugt til at vurdere selvrapporteret symptompåvirkning. FOTO giver mulighed for en bestemmelse af klinisk vigtig ændring, selvom psykometri er patientspecifik. FOTO-resultatmål og Global Rating of Change (GROC) skalaer har vist god validitet, følsomhed og lydhørhed [,,,,,]. Yderligere resultater var palpation, styrke og provokationstest. Uformel revurdering blev udført ved hvert opfølgningsbesøg i begyndelsen af hver session. Efter at konkurrerende diagnoser var blevet gjort mindre sandsynlige, blev DBBT-patologi bekræftet som den mest sandsynlige årsag til symptomer og funktionel tilbagegang. Dette blev forstærket med et diagnostisk klynge, herunder placeringen af symptomer, rapporteret mekanisme for skade, positive vævspecifikke provokationstest og forværrende aktiviteter, der involverer albuefleksion og supination. Patienten havde ikke et DBBT-brud, da DBBT var intakt (negativ Hook-test, biceps-squeeze, omvendt Popeye's deformity). Patienten beskrev en hørbar "pop", forsinket ekkymose, smerter og tab af funktion efter en ekscentrisk mekanisme til DBBT. Baseret på de første klager var et delvist brud muligt, men i betragtning af manglen på lignende tegn eller symptomer ved evaluering, hvis et brud oprindeligt opstod, var det sandsynligvis helende. På baggrund af Cooks belastningsinducerede tendinopatifase [,] ville patienten i starten være faldet ind under kategorien af at have en "reaktiv sene" på grund af akut overbelastning. På tidspunktet for den indledende vurdering (6 uger efter skaden) viste han ingen tegn på betændelse, og sværhedsgraden af symptomerne var reduceret, hvilket antydede, at senen var mindre reaktiv end ved den indledende start. Under den "reaktive" tendinopatifase er interventioner typisk rettet mod at minimere smerter, hvilket inkluderer relativ aflastning af vævet for at undgå fortsat forværring [,] I denne fase bør højere belastning af senen gennem excentrisk og plyometrisk belastning eller kompression gennem udstrækning i den yderste ende undgås. Det var imidlertid klinikeren, der vurderede, at patienten på tidspunktet for den indledende vurdering ikke havde en reaktiv tendinopati, men snarere en sene, der havde brug for forbedring af belastningskapaciteten for at give mulighed for forbedrede funktionelle niveauer. I betragtning af patientens behov for væsentlig excentrisk kontrol af biceps brachii under overhead pitching og den stærke evidens, der understøtter excentrisk træning i en række andre tendinopatier, konkluderede klinikeren, at excentrisk belastning bør integreres så meget som muligt for at optimere funktionen. Når man skaber et optimalt genoptræningsprogram, er det vigtigt at forstå individets opgave-specifikke krav. I sports-genoptræning kan efterligning af sports-specifikke bevægelsesmønstre gennem motion give klinikeren en bedre forståelse af atletens parathed til at spille og kan også give patienten mere selvtillid til at vende tilbage til sporten. Overhead pitching motion består af en række bevægelser, der starter i underekstremiteterne og overkroppen og overføres til de mest fjerntliggende segmenter i overekstremiteterne. Der er seks faser af pitching: optræk, tidlig optræk/skridt, sent optræk, acceleration, deceleration og afslutning. Optræk er, når overførslen af energi fra jorden til underekstremiteterne og overkroppen sker. Den tidlige optræk/skridt fase begynder, når det førende ben når den maksimale højde og bolden fjernes fra handsken og fortsætter, når bækkenet og det førende ben bevæger sig ned ad bakken mod hjemmebasen []. Den sene optrækfase sker mellem kontakt med det ledende ben og det punkt, hvor den eksterne rotation (ER) af den kastende skulder er maksimal. Under denne fase er den maksimale valgus-kraft-momentstikket oplevet ved albuen [] Biceps brachii når sit højdepunkt, når den bøjer albuen, begrænser den forreste humerale bevægelse og giver en trykkraft på humeralhovedet [] Ekstreme mængder af glenohumerale ER opnås på dette tidspunkt. Accelerationsfasen starter mellem maksimal ER og boldudløsning [] Interne rotationshastigheder (IR) er blevet målt så højt som 7000° til 9000° pr. sekund [,] Under accelerationen bøjer albuen sig fra 90° til 120°, og derefter strækker den sig hurtigt til næsten 25° lige før boldudløsning [,] Biceps brachii giver albuefleksionsmoment, der når en maksimal værdi på op til 61 N-m lige før boldudløsning [] Maksimal albueudstrækningsvinkelshastighed sker lige før boldudløsning og kan nå så højt som 2251° pr. sekund [,] Decelerationsfasen sker mellem boldudløsning og maksimal glenohumerale ER og albueudstrækning. Denne fase er typisk beskrevet som den mest voldsomme fase [] Under deceleration er der markeret biceps brachii og brachialis aktivitet, der bremser den hurtigt udstrakte albue og pronerende underarm [] Afslutningen sker, når kroppen fortsætter bevægelsen, indtil bevægelsen er afsluttet. Mange kastere, som patienten i denne case-undersøgelse, har en række forskellige kast, som de bruger. Vores patient brugte primært fastballs, change-ups og curveballs til at vælge sit kast. Curveball var det kast, som patienten sagde, at han havde mere smerter med under kast. Curveball-armbevægelsen og -grebet er næsten identisk med fastball, men i stedet for at gribe på toppen af bolden placeres fingrene på siden af bolden under curveballs []. Under kurver vil kasteren svinge underarmen, indtil bolden frigives under den sene acceleration, hvilket genererer rotation af bolden omkring en central akse. Den ekstra svingen kan teoretisk øge biceps brachii-belastningen sammenlignet med fastball. Maksimal albueudstrækningsvinkelhastighed og skulder IR-vinkelhastighed er større med en curveball end med en changeup []. Efter at have taget hensyn til DBBT-patologien og de sportspecifikke krav til overhovedekastning var det primære fokus i interventionsprogrammet en funktionsnedsættelsesbaseret tilgang med fokus på at forbedre sengens belastningskapacitet, mens der blev minimeret unødig belastning ved at adressere utilstrækkeligheder i det tilstødende segment. Vurdering af patientens funktion, smerter og styrke blev brugt til at guide intensiteten af progression mod hans mål om at kaste. Interventionsforløbet er beskrevet i detaljer i. Interventioner fokuserede oprindeligt på at genoprette smertefri AROM for albuen og underarmen ved hjælp af mange gentagelser og lav belastning [,,] Begrænsninger i blødt væv i underarmen blev behandlet for at give mulighed for optimale bevægelsesmønstre. Instrumentassisteret blødt vævsmobilisering (IASTM) blev udført på områder med begrænsninger og efterfulgt af selvudstrækning [,,] Patienten blev instrueret i at strække den forreste underarm og biceps med albue/håndled/flinger-udstrækning i tre sæt af 30 sekunder hver. Patienten blev også instrueret i at udføre denne strækning efter at have udført en selvmassage med biceps og forreste/mediale underarm i 30 sekunder hver. Der blev givet undervisning i at undgå belastende aktiviteter (dvs. tunge løft, power cleans, pitching) indtil virkningen af behandlingen var etableret. Ekcentrisk træning på den første session (indledende evaluering) blev udført med lav intensitet. Der blev brugt flere underarmspositioner for at efterligne belastningen på biceps under overliggende kast og for at styrke yderligere albuefleksorer (brachialis og brachioradialis) ( og ). I bestræbelserne på at undgå unødig belastning og styre den samlede spænding i senen startede den ekscentriske træning med midterste positioner af skulder- og albuefleksion. Tre sæt af syv gentagelser blev foreskrevet, da denne dosering blev fundet effektiv for en wrestler på højt niveau med distal biceps tendinopathi []. Efter den anden session blev patienten instrueret til at udføre øvelserne hver dag i gymnastiksalen med supineret, neutral og proneret greb ved hjælp af en belastning, der var "tung som tolereret, følte sig ubehagelig, men ikke invaliderende", med god form og i stand til at styre den ekscentriske nedstigning i tre sekunder. Talrige variabler såsom rotator cuff træthed eller mangel på scapular kontrol kan bidrage til dårlig skulder mekanik og overdreven belastning på armen under pitching [,,,,] Skulder ER/IR øvelser blev udført, startende fra siden og derefter fremad til 90° skulder abduktion og 90° albue flexion positioner. Scapular styrke og udholdenhed er afgørende for pitching. Scapular styrkelse blev udført, men mange fælles scapular styrke øvelser bruger koncentriske albue flexion (dvs. rækker). Øvelser startede i liggende stilling for at forbedre scapular kontrol, mens trækbevægelser ved albuen blev undgået. Patienten rapporterede, at han udførte excentrisk træning hver dag uden for klinikken bortset fra to hviledage. Koncentrisk biceps-aktivering blev understreget to uger efter evaluering med flere underarmspositioner såsom supination, pronation og neutral greb, når patienten ikke havde smerter ved MMT for albuefleksion og håndleds-supination. Det primære fokus for koncentrisk træning var at forbedre biceps-styrken i midterste position. Dosis for koncentrisk træning var tre sæt af ti gentagelser, som har vist sig at forbedre muskelstyrke og udholdenhed. Belastningen blev valgt ud fra den opfattede anstrengelse, da patienten blev instrueret til at vælge en vægt, der sikrede, at de sidste to gentagelser ud af ti var udfordrende, mens der blev opretholdt en god form. Den koncentriske belastning blev gradvist øget, som det blev tolereret, for at opbygge senekapaciteten. Pitching-specifikke øvelser blev også udviklet med øget modstand og gentagelser mod sports-specifikke positioner såsom arm-cocking. Der blev brugt modstandsbånd til at udføre ekstern og intern rotation af skulderen på grund af patientens evne til nemt at udføre øvelserne derhjemme samt båndets styrkeegenskaber i den yderste ende. Rækker med remskive blev integreret for at muliggøre koncentrisk albuefleksion i mere funktionelle bevægelsesmønstre. Når patienten havde asymptomatisk modstået og provokerende test, blev der fokuseret på plyometrisk træning og baseball-specifikke bevægelsesmønstre (og). Øvelser indbefattede hurtig, sports-specifik excentrisk belastning af DBBT. Hurtige koncentriske bevægelser ved slutningen af bevægelsen blev også inkluderet i dette trin. Efter at have afsluttet de plyometriske øvelser, udførte patienten let kast med en tennisbold på 9 meter. Desværre var patienten på vej hjem for vinterferien efter den femte session og kunne ikke fortsætte den formelle fysioterapi. Han fik et progressivt kast-program, som skulle udføres i løbet af den måned, hvor klubben havde vinterferie. Intervallet for langkastning startede på flad jord og gik fremad i afstand og antal kast. Efter at have afsluttet et langkastningsprogram, gik programmet videre til simuleret pitching på flad jord og derefter på bakken. Curveball-kast blev indledt i de senere faser af programmet. Det blev anbefalet, at han skulle kunne gennemføre en fase uden kompensation eller smerter, før han gik videre til den næste fase. Patienten blev instrueret til at kontakte den behandlende terapeut, hvis der opstod spørgsmål. Patienten blev set i PT fem gange, herunder den indledende vurdering, i løbet af fire uger. Subjektive og objektive reevalueringsforanstaltninger blev gennemført i starten og slutningen af hver session, og resultaterne blev præsenteret i FOTO blev anvendt ved den indledende vurdering og udskrivelse. Patientens Physical FS Primary Measure score-indtagelse forbedredes fra 83 til 98 point og viste 15 point ændring. I betragtning af patientens risiko-justerede variabler og den faktiske indtagelse FS-score, forudsagde FOTO, at patienten ville forbedre sin funktion med mindst 8 point (til 91), hvilket indikerer, at hans minimale klinisk vigtige forskel (MCID) var opfyldt. NPRS og GROC forbedredes begge mere end deres respektive MCIDs. MMT var normal og smertefri, og han havde ikke længere ømhed eller smerter ved provokerende test. Patienten blev kontaktet via e-mail seks uger efter udskrivelse. Han rapporterede, at han ikke havde nogen resterende smerter eller tab af funktion relateret til hans albue. Han vendte tilbage til smertefri kastning og var tilfreds med sin forbedring.