En 78-årig mand blev indlagt på Hematologisk afdeling på Sant’Andrea-Sapienza Universitetshospital på grund af tiltagende træthed og mavesmerter. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten, og studiet blev godkendt af vores institutionelle bedømmelseskomité. Det perifere blodtal viste hyperleucocytose (WBC 118 × 109/L), anæmi (hæmoglobin 8,6 g/dl) og mild trombocytopeni (98 × 109/L), uden tilhørende splenomegali. Det perifere blodudstryk viste hypercellularitet med 90 % blastceller. Den morfologiske undersøgelse af knoglemarv (BM) aspirat viste 90 % agranulære blastceller af medium og stor størrelse og den immunofenotypiske analyse udført på et FACScalibur flowcytometer ved hjælp af standardprotokol afslørede, at blastcellerne var CD34+, CD117+, CD33+, CD13+, HLA-DR+, CD2+ MPO+/−, CD7+/− []. En diagnose af AML (M2) blev etableret og patienten startede cytoreduktion med hydroxyurea, og efter syv dages behandling opnåede en WBC-tælling på 39 × 109/L. Konventionel karyotyping blev udført på BM diagnostisk aspirat efter kortvarig dyrkning og analyseret efter G-banding. Beskrivelsen af karyotypen blev lavet i henhold til det internationale system for human cytogenetisk nomenklatur. Den cytogenetiske analyse på G-bandede metafaser afslørede en 46,XY,t(9;22)(q34;q11) karyotype. Derefter blev interfase FISH eksperimenter udført ved hjælp af BCR-ABL1 prober (Vysis) og viste tilstedeværelsen af BCR-ABL1 fusion gen. Ved opløsning af en pulmonal aspergillus infektion behandlet med voriconazol, mens cytogenetiske og molekylære analyser var i gang, startede patienten behandling med 5-aza-2'-deoxycytidin (ellers kaldet decitabin, 20 mg/m2 i 5 dage) i alt to cyklusser. Efterfølgende afslørede nested RT-PCR den samtidige tilstedeværelse af de fælles p190 e1a2 og de sjældne e6a2 isoformer. PCR-produkter, der svarer til BCR-ABL1 p190 amplifikation, blev renset fra agarosegel (QIAquick PCR Purification Kit - Qiagen) og direkte sekventeret på ABI/Prism 3130 Sequencer (Thermo Fisher Scientific) ved hjælp af BigDye® Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit (Thermo Fisher Scientific). RQ-PCR til e6a2 BCR-ABL1 transcript analyse blev udført ved hjælp af den forreste primer Q-BCR_ex6_F (GATCCAACGACCAAGAACTCTCT), den bagerste primer ENR561 og ENP541 probe rapporteret andetsteds []. P190 e6a2 værdierne blev normaliseret på antallet af ABL1 transkripter og udtrykt som antallet af p190 e6a2 kopier for hver 104 kopier af ABL1. For at vurdere molekylær respons efter behandling, blev der designet en real-time kvantitativ RT-PCR analyse (RQ-PCR) for p190 e6a2, hvor vi observerede signifikant forskellige kinetikker gennem e1a2 og e6a2 transkripterne med konsekvent vedholdenhed af e6a2 [ ] Efter den første BM aspiration viste 70 % blastceller og to transkripter e1a2 og e6a2 var henholdsvis 3,09 og 5805,47/104 ABL1, mens efter den anden cyklus var blastcellerne 20 % og e1a2 og e6a2 5,71 og 5747,52. På grund af vedvarende pancytopeni og tilstedeværelse af blaster efter to cyklusser med decitabin og i lyset af molekylære data blev patienten derefter skiftet til TKI-behandling. Den indledende behandling bestod af imatinib 600 mg/dag i to uger, som efterfølgende blev reduceret til 400 mg/dag på grund af febril neutropeni. Efter en måneds imatinib viste knoglemarven 60 % blastceller med en lille forbedring af trombocytopeni. Derfor blev behandlingen skiftet til dasatinib 100 mg/dag, men den blev afbrudt fem dage senere på grund af lungeemboli. Efter 10 dages afbrydelse af TKI var e1a2 og e6a2 henholdsvis 0,17 og 9477,16/104 ABL1. Efter to måneders kontinuerlig behandling med TKI var knoglemarven infiltreret, og de to transkripter var e1a2 1,6 og e6a2 23727,06/104 ABL1 (Fig. Patienten, som stadig var refraktær over for andenbehandlingsbehandling, døde af lungeinfektion.