En 66-årig kvinde med hypertension, hyperlipidæmi, migræne og ingen kendt CAD kom på skadestuen med smerter i brystet. Hun vågnede fra søvnen på dagen for indlæggelsen med hovedpine og smerter i venstre kæbe, som udviklede sig til et tryk i brystet med følelsesløshed i venstre arm. Hun nægtede at have kvalme eller svedtendens og havde aldrig oplevet disse symptomer. Hun boede alene i et hus i to etager, og selvom hun normalt var uafhængig i sine daglige aktiviteter, resulterede selv gang op ad trappen om morgenen i fuldstændig udmattelse. Patienten var stolt af sin egenomsorg og pralede med at tage daglige vitaminer, en streng økologisk kost og minimal stress i sit daglige liv som pensioneret folkeskolelærer; hun havde aldrig røget. Hun benægtede nylige luftvejsinfektioner og havde ikke rejst i det seneste år. Hendes familiehistorie var negativ for tidlig hjerte-kar-sygdom. På trods af et forsøg med hendes aspirin-analog, White Willow, førte vedvarende symptomer til, at hun blev indlagt på skadestuen. Den første evaluering afslørede en ængstelig kvinde med stabile vitale tegn (temperatur 97°F, hjertefrekvens 90 b.p.m., blodtryk 133/81 mmHg, respirationsfrekvens 18/min med en iltmætning på 98% i omgivende luft). Den fysiske undersøgelse var uden bemærkninger. En kardiovaskulær undersøgelse afslørede en regelmæssig rytme med klare S1 og S2 og ingen hjertelyde eller taktarytmi. Lungerne var normale ved auskultation og de nedre ekstremiteter var varme uden ødem. Laboratorietest afslørede et normalt D-dimer på 394 ng/mL (<500) og en stigning i troponin-T til 0,33 ng/mL (<0,01). Et EKG afslørede normal sinusrytme med 1 mm forhøjede ST-segmenter i V1, V2 og aVR. Indledende behandling på skadestuen inkluderede 325 mg Aspirin, 80 mg Atorvastatin, to doser på 0,4 mg sublingualt nitroglycerin og en infusion af ufractioneret heparin. Nitroglycerin tillod fuldstændig opløsning af brystsmerter, men på grund af vedvarende EKG ændringer og forhøjet troponin blev P2Y12 hæmning udskudt med fokus på akut overførsel til et kateterlaboratorium. Angiogram afslørede kun minimale uregelmæssigheder i lumen, selvom koronararterierne blev observeret som snoede (se Video S1A og B). Takotsubo kardiomyopati blev derefter overvejet, og ventrikulografi blev forsøgt. Under kateterindføring, oplevede patienten dog forbigående ventrikulær fibrillation, som krævede defibrillering, hvorefter yderligere invasiv diagnostisk billeddannelse blev udskudt. For at få yderligere vejledning til diagnosen blev der udført en TTE. TTE afslørede nedsat systolisk funktion (ejektionsfraktion på 41 %) og regionale abnormiteter i vægbevægelsen ved midterste anteroseptum, midterste inferoseptum og apikale septum, men basal vægbevægelse var bevaret (se Video S2). Mens Takotsubo syntes mest sandsynlig på grund af de apikale vægbevægelsesabnormiteter med basal sparing og mangel på obstruktiv CAD på angiografi, var flere funktioner atypiske: (i) forhistorien afslørede ingen tidligere stressfaktorer, (ii) angiogrammet afslørede koronær tortuositet, (iii) apikale vægbevægelsesabnormiteter på TTE var asymmetriske, og (iv) brystsmerter var ikke kun tilbagevendende, men nitrat-responsiv. Disse funktioner rejste mistanke om SCAD, som ikke var tydelig ved luminal vurdering ved koronarangiografi. Der blev derefter udført en CCTA. CCTA bekræftede ikke kun fraværet af forkalkede arterieplaques, men bemærkede desuden pludselige ændringer i kaliber i den venstre forreste nedadgående arterie (LAD) og dens septale grene, som var i overensstemmelse med SCAD. Patienten blev sat i behandling med lav dosis beta-blokade (Metoprolol 50 mg dagligt) og fortsatte med en lav dosis Aspirin (81 mg dagligt). På grund af hendes ubehandlede hyperlipidæmi (total kolesterol 296 mg/dL, LDL kolesterol 192 mg/dL), blev hun desuden sat i behandling med en høj dosis statin (Atorvastatin 80 mg dagligt). Ved 1 måneds opfølgning efter udskrivning, afslørede en gentagen TTE forbedring i hendes ejektionsfraktion til 78 %, men med vedvarende anteroseptale dyskinesi. En gentagen CCTA er planlagt. Patienten gennemførte efterfølgende en hjerte-rehabilitering og har ikke haft yderligere medicinske hændelser.