En 17-måneder gammel patient blev diagnosticeret med akut lymfoblastisk leukemi i T-celle-fasen, da han var 10 måneder gammel, og han havde et antal hvide blodlegemer på 950.000 med perifere leukemiske blaster samt systemiske symptomer. Han fik efterfølgende flere kemoterapi-behandlinger og gennemgik en allogen stamcelletransplantation fra en matchende, ikke-beslægtet donor i en alder af 15 måneder. En kombination af Busulfan, Fludarabine og Alemtuzumab blev anvendt til myeloablation før allogen stamcelletransplantation fra en matchende, ikke-beslægtet donor. Han fik derefter indledningsvis IV tacrolimus (0,033 mg/kg) som profylakse mod GVHD og opnåede terapeutiske niveauer. Omkring en måned efter transplantationen, inden han blev udskrevet, skiftede patienten til en oral mærkevareformulering af tacrolimus (Prograf®), og han kunne opretholde terapeutiske niveauer inden for det foreskrevne terapeutiske vindue. Patienten blev udskrevet omkring en uge senere med generisk tacrolimus suspension doseret 0,15 mg/kg PO to gange dagligt, som blev fremstillet på et eksternt apotek. Efterfølgende kunne han ikke opnå terapeutiske niveauer trods flere stigninger i dosis op til en maksimal dosis på 0,31 mg/kg PO to gange dagligt. I denne periode blev patientens dosis af Voriconazole reduceret fra 16,26 mg/kg (terapeutisk dosis) til 8,46 mg/kg PO to gange dagligt (forventet profylaktisk dosis). I denne periode, hvor hans dosis blev øget på grund af utilstrækkelige terapeutiske niveauer, blev der foretaget flere undersøgelser, og apotekeren, der blandede medicinen, blev kontaktet. Ifølge det eksterne apotek blandede apotekeren medicinen på en lignende måde som på den stationære afdeling, og de anvendte opløsningsmidler var de samme. Blandingen i den stationære afdeling og det eksterne apotek fulgte en enkel procedure, der involverede blanding af indholdet af 6 tacrolimus kapsler (5 mg hver) med 30 ml sirup og 30 ml oral suspension. Der blev trukket terapeutiske niveauer på passende tidspunkter, og familien fulgte lægens anvisninger. I starten efter transplantationen viste patienten tegn på hud GVHD med mildt huderytem; topiske steroider blev initieret to uger før udskrivning og blev fortsat som en ambulant. Barnets hud GVHD viste markant forbedring med topiske steroider, men begyndte at blusse op et par uger senere, da han præsenterede sig for den kliniske farmakologitjeneste på grund af manglende evne til at nå et terapeutisk niveau for tacrolimus. Tacrolimus er et af de primære midler, der anvendes til at inducere immunosuppression og bekæmpe GVHD hos knoglemarvstransplantationspatienter; derfor er patientens genopblussen af hud GVHD sandsynligvis en yderligere manifestation af sub-terapeutiske tacrolimusniveauer. På tidspunktet for det første møde for hud GVHD og subterapeutiske tacrolimusniveauer tog patienten følgende medicin: acetaminophen (15 mg/kg oralt hver 6. time efter behov for smerter i 30 doser), diphenhydramin (1 mg/kg oralt hver 6. time efter behov), famotidin (0,53 mg/kg oralt to gange dagligt), hydrocortison 0,5% topisk salve (1 applikation oralt to gange dagligt), ondansetron (0,15 mg/kg oralt hver 8. time efter behov for kvalme/opkastning), sulfamethoxazol-trimethoprim (13,3 mg/kg/2,6 mg/kg) oralt to gange dagligt mandag, tirsdag, onsdag), valacyclovir (29 mg/kg oralt hver 8. time), voriconazol (oral suspension 10 mg/kg oralt to gange dagligt) og multivitaminer. Patienten havde en passende reaktion på opiater (herunder kodein) og anden medicin efter plejepersonernes anvisninger. Patienten havde ingen negative resultater med kirurgi og anæstesi. Systemundersøgelsen ved første møde viste, at patienten var irritabel på grund af kløe. Patienten havde et generaliseret udslæt, som fik ham til at vågne om natten og nødvendiggjorde brug af diphenhydramin til symptomatisk lindring. Han havde også løs afføring, men et normalt antal afføringer dagligt, og tolererede sin kost på passende vis. Han havde ikke feber eller ændrede appetit eller aktivitetsniveau. Den fysiske undersøgelse viste et fint erytematøst udslæt spredt på ansigt og ekstremiteter. Der var også ekskoriationer på lænden og ekstremiteterne. Den kliniske farmakologitjeneste blev konsulteret på dette tidspunkt for at evaluere etiologien af patientens manglende evne til at nå terapeutiske laveste niveauer af tacrolimus.