Patienten var en 79-årig mand, som præsenterede sig med 6 måneders vægttab og nedsat energi. Før han blev præsenteret, havde han tabt 16 lbs (7,3 kg) over 6 måneder, på trods af at han havde en god appetit. Han havde en tidligere medicinsk historie med hypertension, astma og godartet prostatisk hypertrofi. Der var ingen historie med feber, nattesved, udslæt og artralgi. Der var ingen kendt familiehistorie med nyresygdom. Hans medicin inkluderede simvastatin, mometason, cetirizin, albuterol inhaler og budesonid/formoterol. Han havde en stigning i serumkreatinin fra en baseline på 1,1 mg/dL 2 år siden til 5,9 mg/dL under hans seneste besøg på kontoret. Han havde også anæmi med et hæmoglobin på 7,7 g/dL og nyopstået proteinuri i subnefroticområdet med et urinprotein-til-kreatinin-forhold på 1,9 g/g kreatinin. Hans seneste laboratorieundersøgelser viste, at hans serumalbumin var 2,5 g/dL. Han var ikke oliguri, og producerede 1,0-1,5 L urin dagligt. Hans rutinemæssige serologiske undersøgelser, herunder hepatitis B, hepatitis C, HIV, ANA, ANCA og anti-GBM antistoffer, var alle uden bemærkninger. Hans komplementniveauer var normale. Hans urinalyse viste glukosuri (250 mg/dL). Urinmikroskopi viste 3-5 RBC'er/HPF og 11-20 WBC'er/HPF. Alt i alt var hans serum- og urinundersøgelser bekymrende for en defekt i den proksimale tubulus, givet hans hypokalæmi (3,3 mmol/L), normal aniongap metabolisk acidose (serum bicarbonat på 21 mmol/L), glukosuri (250 mg/dL på urinalyse med en serumglukose på 105 mg/dL), og proteinuri. Hans serumproteinelektroforese afslørede 2 begrænsede bånd, der migrerede i gammaområdet. Serumfrie lette kæder viste forhøjede kappa-lette kæder målt til 1.657 mg/L, lambda-lette kæder på 22 mg/L, og et kappa/lambda-forhold på 75. Ultralyd af nyrerne viste, at han ikke havde hydronephrosis bilateralt, med hans højre og venstre nyrer, der målte 11,1 cm og 11,9 cm, henholdsvis. Der blev derfor udført en nyrebiopsi for yderligere at evaluere AKI og proteinuri i subnefroticområdet. På grund af hans alder og abnormale studier af lette kæder var der en stor mistanke om paraprotein-relateret nyresygdom. Nyrene biopsi viste 42 glomeruli, hvoraf 18 var globalt sklerotiske. Baggrunden tubulointerstitium viste moderat til svær interstitiel fibrose og tubulær atrofi. Den ikke-atrofiske cortex viste interstitiel inflammation med et blandet inflammatorisk infiltrat, der omfattede adskillige reaktive plasmaceller, lymfocytter, monocytter og spredte eosinofiler (vist i fig. øverst til venstre). Spredte fokale tubulitis og akut tubulær skade blev observeret (mindre komponent). Ud over dette havde nogle områder af infiltratet et atypisk udseende, der bestod af monomorfe lymfoide celler med hyperkromatiske kerner og sparsomt cytoplasma. Glomeruli var relativt ukarakteristiske, omend for milde iskæmiske ændringer. Arterier og arterioler viste moderat intimal fibrose og luminal indsnævring. Ingen atypiske støbeforme eller krystaludfældning blev observeret. Immunofluorescens (IF) farvestoffer afslørede et unikt mønster af tubulointerstitial immunkompleksaflejring (vist i fig., øverst til højre). Aflejringer blev set langs proksimale tubulære basalmembraner og langs Bowman's kapsel. Nogle glomeruli viste også segmental granulær perifere kapillærvægstaining. Glomerulær og tubulær basalmembranaflejringer viste farvning af IgG (2+), C3 (2+), kappa (2+) og lambda (1+). Kappa viste en mild stigning i baggrundsfarvning. C1q var negativ. Plettet børstegrænse blev også set med IgG. Farvning af IgG-underklasse viste et polytypisk mønster for både glomerulære og tubulointerstitiale aflejringer (IgG1: 2+, IgG2: 0, IgG3: 0 og IgG4: 1+). Fosfolipase A2-receptor var negativ. På grund af det usædvanlige mønster af tubulointerstitial immunkompleksaflejring blev anti-LRP2 nefropati mistænkt, og derfor blev der anmodet om LRP2 IF-farvning på formalinfikseret paraffinindlejret væv (EMD Millipore, Billerica, MA, USA: udført hos Arkana Laboratories, Little Rock, AR, USA). Farverne afslørede positivitet for LRP2 i tubulær basalmembran og Bowman's kapseldepot (vist i fig. ). Glomerulære aflejringer var negative for LRP2. Immunhistokemisk (IHC) farvning for SV40 (polyomavirus) var negativ. Farvning af IgG4 IHC viste kun sjældne IgG4-positive plasmaceller. I retrospekt var ændringer, der antydede glomerulære og tubulære basalmembranaflejringer, ikke umiddelbart synlige ved lysmikroskopi. Elektronmikroskopi bekræftede tilstedeværelsen af elektron-tætte aflejringer langs rørformede basalmembraner (vist i fig., nederst til venstre), Bowman's kapsel og segmentalt i glomerulære subepitheliale steder (vist i fig., nederst til højre). Aflejringerne viste ikke substruktur. Der blev ikke identificeret fint granulære aflejringer eller fibrillære eller andre organiserede former for aflejringer. Glomeruli var ellers ikke bemærkelsesværdige, bortset fra podocytfodprocesudsletning i områder med subepitheliale immunkompleksaflejringer. De atypiske lymfoide celler viste udtryk af CD20 (diffuse), PAX5 (diffuse), CD10 (undergruppe) og BCL2 (vist i figur). BCL6 var positiv i en lille undergruppe af neoplastiske B-celler, og BCL1 var negativ. CD43 blev også udtrykt i en lille undergruppe af neoplastiske celler. CD5 og CD21 var negative. CD3 fremhævede reaktive T-celler. De neoplastiske celler viste også farvning med kappa, mens lambda var negativ (in situ hybridisering). Fluorescens in situ hybridisering studier for BCL2, BCL6 og MALT1 gen-omlejringer var negative. B-celle klonalitet studier på vævet afslørede klonal omlejringer i den tunge og kappa lette immunoglobulin lokus (IgH og IgK), i overensstemmelse med B-celle klonalitet. Baseret på det morfologiske udseende og immunofenotypiske fund, herunder positivitet for CD43, BCL6 og aberrant CD10 udtryk i en undergruppe af cellerne, blev en diagnose af lymphoplasmacytic lymphoma anset for mindre sandsynlig. MYD88 test kunne ikke udføres på grund af mangel på væv. Derfor blev de overordnede morfologiske, IHC og molekylære træk anset for at være mest i overensstemmelse med en diagnose af ekstranodal marginal zone lymfom. På baggrund af den kliniske præsentation og biopsi-resultaterne blev patienten diagnosticeret med anti-LRP2-nefropati. Efterfølgende radiologisk undersøgelse for systemisk lymfadenopati eller masser var negativ, og han blev derfor diagnosticeret med samtidig primær ekstranodal marginal zone lymfom i nyrerne. Han modtog 4 doser rituximab på 375 mg/m2 pr. uge til behandling af både hans lymfom og autoimmune sygdom. Tolv måneder efter hans første diagnose, er han stadig afhængig af dialyse. Opfølgning på tendenser i hæmatologiske parametre var ikke tilgængelig.