En 63-årig mand med en 10-års historie af kokainmisbrug kom med hyperpyreksi, anfald og venstre hemiparese. Ved indlæggelsen viste blodprøver signifikant neutrofil leukocytose (28 × 103) og høje C-reaktive protein niveauer (346 mg/L). Efter at vitale funktioner var blevet stabiliseret og anfaldene var blevet standset, gennemgik han en kontrastforstærket computertomografi (CT) af hovedet, som viste en højre intra-aksial temporopolar læsion (35 × 33 mm) med ikke-homogen kontrastforstærkning associeret med digitalt forstørret perilesional ødem og en anden stor ekstra-aksial bilateral frontal-basal læsion, som også viste ikke-homogen kontrastforstærkning. Endvidere blev der påvist omfattende ombygning af næse- og paranasale huler, genkendelig som kokain-inducerede midline destruktive læsioner (CIMDL), og en hyperdense samling i den bagerste aspekt af den højre maksillære sinus, der spredte sig ud over sphenopalatine foramen og pterygopalatine fossa gennem det orbitale hulrum og intrakraniel rum blev detekteret []. Efterfølgende kontrast-forstærket MRI af hovedet bekræftede tilstedeværelsen af en rund læsion på den højre temporale pol, med central nekrose og perifere ring kontrastforstærkning []. Spektroskopi sekvenser viste en cholin spike, ændret cholin/kreatin forhold, og forhøjede N-acetyl-aspartat og lactat niveauer. Disse fund var antydende af den temporopolar abscess. Der blev desuden fundet et stort subduralt empyem i den bilaterale frontale og højre paraclinale region. Billederne viste også en infektiøs procesvej gennem det intrakraniale rum og højre orbitalkavitet. Der var ingen nævneværdige knoglefejl i det midterste basale kranium eller klinisk tydelig rhinoliquorrhea. Hyperintensiteten af den højre pterygopalatine fossa og det bagerste aspekt af den højre orbitalkavitet på MR-billederne tydede på direkte spredning af suppurationen. Faktisk tydede den formodede spredningsvej for den inflammatoriske proces på, at den startede i den maksillære sinus og fortsatte gennem det sphenopalatine foramen mod den højre pterygopalatine fossa og derefter opad gennem den nedre orbitalfissur mod det bagerste aspekt af orbitalkaviteten og endelig spredte sig bagud og opad gennem den øvre orbitalfissur mod det midterste kraniumhulrum []. Blodkulturerne viste ingen bakteriel infektion i blodbanen, og derfor blev der givet osmotisk og empirisk antibiotisk behandling. Endoskopisk endonasal undersøgelse blev udført, hvilket bekræftede næsten total erosion af næseseptum og turbinater, ødelæggelse af de mediale vægge i maksillære bihuler og fravær af ethmoidceller; således blev næsesækkene rengjort med rigelige og gentagne H2O2- og antibiotiske vaskninger. Knoglespredning mod det midterste kraniumhulrum blev ikke observeret. To dage senere blev der udført et andet kirurgisk indgreb ved hjælp af den frontale-temporale tilgang. Gullig væske fra det underliggende subdurale rum blev fundet over dura mater og opsamlet til mikrobiologisk og kulturel undersøgelse. Som en plausibel konsekvens af denne inflammatoriske reaktion fremstod dura mater stram, tyk og gullig. Den højre frontale basale side af den ydre membran af det subdurale empyem blev åbnet, hvilket afslørede en organiseret purulent samling. Den forreste og basale del af læsionen blev fjernet i fragmenter. De fremviste en parenchymal konsistens og gullig farve og var fast klæbet til de underliggende væv. Derfor blev der udført minimal temporær kortikektomi, og indholdet af abscessen blev opsamlet []. Kulturel undersøgelse afslørede tilstedeværelsen af S. anaerobium, som var modtagelig for meropenem og levofloxacin. Det postoperative forløb var normalt, og patienten var fri for yderligere komplikationer. En kontrastforstærket postoperativ MR-scanning viste resolution af den bilaterale subdurale empyem og reduktion af diameteren af den højre temporopolar absces. Målrettet terapi reducerede den kontrastforstærkede læsion i den højre temporale pol og resterende inflammatorisk væv i pterygopalatine og orbitalkaviteterne. Regression af radiologiske tegn og kliniske symptomer relateret til cerebritis i det midterste og højre frontale område er tidligere rapporteret. Blodprøver på den første postoperative dag viste et betydeligt fald i C-reaktive protein blodniveauer (49,84 mg/L) og hvide blodlegemer (6,81 × 103). Postoperativ hoved CT viste en skarp reduktion i volumen af de ekstra-aksiale empyema samlinger og intra-aksiale abscess i forbindelse med regression af den centrale nekrotiske del og nedsat intralesional septation. Patientens neurologiske status blev gradvist forbedret. Målrettet antibiotikabehandling løste med succes intraparenchymal abscessen. Patienten blev udskrevet på grund af en intakt neurologisk status og en indikation til at følge målrettet antibiotikabehandling i de følgende 6 uger. Den 1-måneders postoperative MR bekræftede, at inflammationen var forsvundet i pterygopalatine fossa og orbitalkaviteten og viste en betydelig reduktion i diameteren på det aksiale plan af den temporopolariske absces (1,23 × 0,53 cm). Desuden viste det subdurale empyem, der var placeret bilateralt i frontale-basale områder, næsten fuldstændig opløsning samt infektion af den højre pterygopalatine fossa [].