Patienten gav skriftligt informeret samtykke til offentliggørelse af detaljer om sagen samt identificerende fotografier og røntgenbilleder. En 60-årig kvinde blev henvist til en hoved- og hals-klinik med en 3-4 måneders historie med en læsion af den forreste alveolære rand. Biopsier afslørede invasiv pladecellekræft (SCC). Klinisk havde hun en 4 cm læsion af den forreste maxilla, og radiologisk udhulede tumoren lige igennem gulvet i næsehulen, men nåede ikke op til øjenhulen. Hendes sag blev drøftet på et tværfagligt tumorudvalg med en konsensus anbefaling om en operation med en maxillektomi. Patienten blev diagnosticeret med langsomt fremadskridende familiær ALS med debut i lemmerne 3 år før denne kræftdiagnose, med efterfølgende debut af respiratoriske og bulbare symptomer. På tidspunktet for præsentationen var hun afhængig af kørestol, delvis gastrostomislange (kun tolerering af begrænset pureret mad gennem munden), symptombehandling for sialorrhea og brug af NIPPV om natten for ortopnø med normal talefunktion. Præoperativ lungefunktionstest viste en vital kapacitet på 51 % af forventet normal. På grund af den underliggende respiratoriske insufficiens på grund af hendes ALS var der bekymring for, at patienten ville være vanskelig at dekanalisere, hvis hun gennemgik tracheotomi perioperativt, og at hun ved at gøre det ville blive for tidligt forpligtet til at være afhængig af tracheotomi resten af livet. Patienten blev indlagt præoperativt for at optimere hendes overordnede status og evaluere, om hendes NIPPV-ansigtsmaske kunne inkorporeres postoperativt. Multidisciplinær input mellem det kirurgiske team, neurologi, respiratorisk terapi, anæstesi, tale-sprog patologi og patient resulterede i en konsensusbeslutning om at forsøge at undgå en tracheotomi. Patienten gennemgik en ukompliceret infrastruktur-maxillektomi, ipsilateral hals-disektion og fibula-fri flap-rekonstruktion via en synkron tilgang med to kirurger for at minimere operationstiden. To-segment vaskulariseret knogle-rekonstruktion blev anvendt til at rekonstruere den forreste kæbe. Den 5 × 10 cm fibula hud-padle blev anvendt til rekonstruktion af palatal, alveolar, buccal og læbe-mukosa. Den frie flap-pedicle blev tunneleret submucosalt langs den retromolære trigone og medialt til mandiblen i nakken for mikrovaskulær anastomosis til den højre facial arterie og vene. En 3,0 mm venøs kobler blev anvendt til den venøse anastomosis. Den samlede anæstetiske tid var 448 minutter. Umiddelbart efter ekstubering blev patienten overført til NIPPV-lungestøtte med en Philips Respironics Total Face Mask (Murrysville, PA; Figur). Efter overførsel til intensivafdelingen blev patienten overført fra NIPPV til supplerende ilt via ansigtsmaske inden for 4 timer efter overførsel til intensivafdelingen, uden behov for positiv trykventilation for resten af hendes indlæggelsesophold. Under hele den umiddelbare postoperative periode opretholdt den frie lap en fremragende perfusion, hvilket blev påvist ved hurtig kapillær genopfyldning, passende farve og stærkt bifasisk dopplersignal på hudpinden. Der var ingen tegn på venøs kongestion eller delvist eller fuldstændigt tab af hudpinden. På tidspunktet for ambulant opfølgning (POD 24) var hudpinden velhelet med alle intraorale incisioner intakte, og den forreste kæbe viste passende projektion (se figur). Patienten deltog i en video-svelteundersøgelse på POD 24, som afslørede sikker og effektiv synkning, hvilket tillod genoptagelse af hendes præoperative kost af pureer og nektar-tykke væsker for fornøjelsens skyld. Hun forblev dog delvist afhængig af G-tube på grund af præ-eksisterende neuromuskulær dysfagi.