En 3,5-årig pige, der netop var blevet diagnosticeret med CCHS, blev overført til vores hospital for yderligere evaluering. Pigen blev født ved kejsersnit fra raske ikke-beslægtede forældre. Hun udviklede respiratorisk insufficiens i løbet af de første timer af livet, som krævede konstant lungeventilation. Ekstubationsforsøg var ikke succesfulde på grund af bradypnø (10-15 vejrtrækninger pr. minut), desaturationer (SpO2 op til 60% - 75%), og hyperkapni (værdier er ikke tilgængelige) under søvn. Efter en af ekstubationerne, opstod lunge blødning, og arteriovenøs misdannelse S4 af den venstre lunge blev diagnosticeret på en CT-scanning. Pigen udviklede kloniske anfald i en alder af 3 måneder, som forsvandt efter phenobarbital administration. Hun krævede langvarig ventilation, ekstubationsforsøg var stadig ikke succesfulde, med en episode af kardiorespiratorisk arrest, og blev trakeostomiseret i en alder af 4 måneder. Da der ikke var stillet en diagnose, blev pigen ikke ventileret korrekt med lange perioder med selvånding under søvn, hvilket medførte iltmætningsproblemer. Afskaffelsen af kanylen for at maskere ventilationen efter 36 måneder mislykkedes på grund af intolerance, og der blev derfor foretaget en ny trakeostomi. Den spontane vejrtrækning under søvn var utilstrækkelig; dog var ventilationen stadig sporadisk. Pigen led af hyppige lungebetændelser og tracheitis med purulent blodigt sputum. Ved ekkokardiografi blev der diagnosticeret ventrikulær septumdefekt, 4 mm atrioventrikulær septumdefekt og højre ventrikulær fistel (CAF), som blev anset for at være hæmodynamisk ubetydelig. Der udviklede sig imidlertid kronisk hjertesvigt: udvidelse af hjertets højre kamre, højre ventrikulær hypertrofi, pulmonal hypertension (beregnet systolisk tryk i højre ventriculus 70 mmHg), hepatomegali udviklet i en alder af 18 måneder, og ejektionsfraktionen var 64 %–72 % ved Teichholz. I en alder af 42 måneder faldt ejektionsfraktionen til 49 %, og der udviklede sig ascites. Episoder med syg sinus og atrioventrikulær dissociation med bradykardi (37–51 slag i minuttet, pauser op til 2.255 ms) blev først diagnosticeret i en alder af 19 måneder. Ved yderligere evalueringer blev hjerterytmen forbedret; episoder med bradykardi i dagtimerne fortsatte dog. Pigen havde haft forstoppelse siden fødslen, og der var mistanke om megacolon eller dolichosigma på baggrund af ultralyds- og irrigografifund. Udover dette, forblev trombocytopeni (80-124 × 10 × 9/L ved 12-36 måneder). I en alder af 42 måneder opstod den første episode af hypoglykæmiske anfald (blodglukoseniveau 1,38 mmol/L, natrium 120 mmol/L og chlorid 77 mmol/L). Genetisk test blev kun udført, da pigen var 3,5 år. I første omgang blev en blodprøve fra patienten sendt til et kommercielt laboratorium for genetisk testning med henblik på sekvensering af hele exomet (WES) (). WES blev udført ved hjælp af SureSelect All Exon V7 target enrichment kit (Agilent Technologies, CA, USA) og Illumina NovaSeq 6000 instrument med gennemsnitlig dækning af målregion på ∼170× (98,8 % af målrettede nukleotider med dækning >10×). Laboratoriet gav os en rapport med WES-resultater, herunder genetiske varianter, der muligvis er relateret til den kliniske fænotype og sekundære tilfældige fund i gener, som anbefales af ACMG (). Baseret på WES-data har pigen en missense-variant af usikker betydning – chr19:g.38993563 G>C, NM_000540.3:c.7879G>C (p.Val2627Leu) (rs914804033) – i RYR1-genet, hvor patogene varianter vides at være forbundet med modtagelighed for ondartet hypertermi (OMIM # 145600), men tilsyneladende ikke med en CCHS-tilstand. Endvidere gav WES os mulighed for at afsløre en sjælden genetisk variant i det kardiale homeobox-gen NKX2-5: chr5:g.172661909 C>G, NM_004387.4: c.178G>C, (p.Glu60Gln), (rs766199339). Det blev ikke nævnt i rapporten, at pigen havde PHOX2B-variationer. Så blev PHOX2B-sekventering udført på Research Centre for Medical Genetics, Moskva; bagefter blev resultaterne valideret på vores institution ved hjælp af bidirektionel Sanger-sekventering. Sekventeringsproceduren blev udført ved hjælp af BigDye Terminator Sequencing Kit (Applied Biosystems) og Genetic Analyzer AB3100 (Applied Biosystems/Hitachi, Japan). Primerne blev designet ved hjælp af NCBI Primer Blast-værktøjet (Gene ID: 8929, NG_008243.1; exon 1: F 5′-AATTTTGTTGGCGGTTCGGG-3′, R 5′-TAGGCTCTGCTGGTAGTAAGGA-3′; exon 2: F 5′-AATCCAGTATTTCTGATCGGCCA-3′, F 5′-TGAAAGCACTATCTCAAGTCCGT-3′; exon 3a F 5′-CATACTGCTCTTCACTAAGGCG-3′, R 5′-GAGGGTGTTAAAACAAGCCGA-3′; exon 3b F 5′-GGCCCTCAATGAAAAAGCCA-3′, R 5′-TCCTCGGGCAAAAAGTCTGA-3′). Målsekventering af PHOX2B-protein-kodende regioner tillod os at identificere en ny heterozygot genetisk variant i exon 3: NM_003924.4: c.735_791dup, (p.Ala248_Ala266dup) (). Den 57-bp-duplikation svarer til 13 GCN (alanin) gentagelser plus 6 tilstødende aminosyrer (Gly-Gly-Leu-Ala-Ala-Ala). Det repræsenterer en ikke-rammesekvens-duplikation, der fører til proteinforlængelse (+19 aminosyrer). Begge klinisk raske forældre viste en normal PHOX2B-sekvens. Efter diagnosen var blevet stillet i en alder af 44 måneder, blev pigen transporteret til vores hospital. Ved indlæggelsen blev hun ventileret gennem et trakeostomi rør 3-5 timer pr. nat efterfulgt af opvågning og efterfølgende mislykkede forsøg på at genoptage ventilation forårsaget af overventilation i REM-søvn. Pigen var 87 cm høj (−3,14 SD), vejede 11 kg (−2,55 SD), og forholdet mellem vægt og højde var −0,89 SD. Respiratorisk støtte blev justeret under tcCO2 overvågning: ST-hastighed 25/min, Pi 15 cm H2O, Pimax 21, EPAP 5 cm H2O, FiO2-21 %, Tin-0,7 s. Det vitale behov for mekanisk ventilation under søvn blev forklaret til forældrene. Echokardiografi viste en muskulær ventrikulær septumdefekt (2 mm), en atrial septumdefekt (2-3 mm), en uddrivningsfraktion på 62,5 % (af Teichholz) og et systolisk pulmonalt arterietryk på 36 mmHg. På et 48-timers Holter-EKG forekom hjertefrekvensen normal, men der var sinus arytmi med pauser på op til 1.248 ms, QTc-forlængelse på op til 511 ms og et fald i hjertefrekvensvariabiliteten uden natlig stigning i højfrekvenskomponenten af variabiliteten. En oftalmologisk undersøgelse afslørede en divergerende vekslende skelen i det ene øje og retinal angiopati i det ene øje. Neurologisk status var som følger. Pigen holdt hovedet oprejst hele tiden, sad og stod uden støtte, gik godt uafhængigt, sparkede en bold fremad og kastede en bold over hånden. Pigen kunne ikke løbe, hoppe og gå op ad trappen. Hendes forståelse af den adresserede tale var fuld. Hun brugte gribende pincet, holdt pennen, men kunne ikke kopiere former (cirkel, firkant osv.) eller efterligne lodret linje. Denver Developmental Screening test i en alder af 4 år viste MQ = 0,62 (N ≥ 0,75) og DQ = 0,57 (N ≥ 0,7). Hendes kraniel innervation var intakt. Hun havde muskelhypotoni med muskelstyrke på 5 point i lemmerne ifølge MRC-skalaen (Medical Research Council scale for power of muscle), valgus flad fod. Tendon reflekser var normale. Der var ingen meningeale og cerebrale symptomer. Hirschsprung's sygdom blev mistænkt på grund af kronisk forstoppelse, en stigning i volumen af maven (). Irrigografi viste indsnævring af rektum og sigmoid kolon med udtalt suprastenotic ekspansion (). En laparoskopi med en biopsi af tyktarmen blev udført, histologien viste aganglionose, hvilket indikerer Hirschsprungs sygdom type I. En kolostomi blev udført på den nedadgående del af tyktarmen. Efter operationen faldt oppustetheden, og ventilationen blev forbedret. Fem måneder senere blev pigen genindlagt. Hendes højde var 89 cm (−3,21 SD), vægt var 14,25 kg (−0,9 SD), og vægt-til-højde-forholdet var +1,67 SD. LS Swenson pull-through blev udført. Efter operationen blev ventilationsindstillingerne justeret med de lavere indstillinger, der var nødvendige under REM-søvn. Hjertefrekvensen normaliseredes med et maksimalt QTc på 470 ms. Ekkokardiografidata forbedredes lidt: uddrivningsfraktion: 64,6 % (af Teichholz) og systolisk pulmonalarterietryk: 25 mmHg. En anden hypoglykæmisk episode fandt sted, da han var 48 måneder (glukose 2,1-2,35 mmol/l uden elektrolytforstyrrelser). Derefter blev glukose niveauet holdt under dynamisk kontrol; ingen flere hypoglykæmiske episoder blev registreret. Sygdomsforløbet vises i.