En 33-årig, 50 kg kvinde med nyresygdom i slutstadiet (ESRD) sekundært til reflux nefropati var planlagt til en nyretransplantation fra et lig. Hun var afhængig af peritoneal dialyse, og hendes tidligere sygehistorie var også bemærkelsesværdig for anæmi og sekundær hyperparathyroidisme. Hun var på flere antihypertensive lægemidler, og hun rapporterede ingen lægemiddelallergier, hvilket også blev bekræftet med en gennemgang af den medicinske journal. Det bemærkelsesværdige var dog, at hun verbalt udtrykte en reaktion på et ukendt beroligende middel, som hun modtog til en procedure i 2019, som resulterede i det eneste symptom på kløe i hendes nedre ekstremiteter. Bortset fra denne reaktion havde hun flere tidligere generelle anæstetika, som havde været ukomplicerede og havde modtaget cefazolin to gange i fortiden uden bivirkninger. Patienten var hypertensiv før induktion af anæstesi med systolisk blodtryk (SBP) fra 170 s til 200 mmHg og et diastolisk blodtryk (DBP) fra 95 til 110 mmHg. Hendes hjertefrekvens var normal i 70 s, og iltmætning var større end 95%. Induktion af anæstesi blev opnået med propofol og cisatracurium, og anæstesi blev opretholdt med sevoflurane. Det laveste blodtryksaflæsning under og efter induktion var 137/89 mmHg, og patientens tilstandsindex (PSI) på SedLine var mellem 10 og 30. Den rutinemæssige peri-transplant immunosuppressive dosis af methylprednisolon (i alt 500 mg) blev startet 12 min efter induktion og givet over 25 min. En rutinemæssig bolus af cefazolin (2 g) blev givet intravenøst (IV) over 3 min før incision. Kirurgisk team lavede indsnittet, og 4 minutter efter administration af cefazolin faldt blodtrykket fra 140/80 til 75/44 mmHg. Der blev ikke observeret bronkospasme eller mukokutane tegn. Der blev dog observeret takykardi, hypotension og kardiovaskulært kollaps. Desuden steg pleth-variabilitetsindekset (PVI) betydeligt fra 4 til 14, og PSI forblev mellem 20 og 30. Hun blev i første omgang behandlet med phenylephrin. Hun reagerede ikke på phenylephrin og modtog epinephrin (i alt 100 mcg). Hypotensionen blev forværret (55/45 mmHg), hun havde bradykardi i 50'erne, iltmætning i 70'erne, og femoral pulsen var ikke palpabel. Sevofluran og methylprednisolon blev begge afbrudt. SedLine rå elektroencefalogram viste ikke burst suppression, og PSI var mellem 20 og 30. Det femledede elektrokardiogram blev vurderet, og der blev ikke observeret ændringer. Ventilatoren viste normale spidsværdier, og formen af kapnografbølgeformen var normal. Slutspildioxidkoncentrationen (ETCO2) var faldet fra de høje 30'ere til de lave 20'ere. Patientens hud og orale slimhinder så normale ud, og lungerne var klare bilateralt. Patienten fik 1,5 mg epinephrin efterfulgt af 18 enheder vasopressin for at opnå hæmodynamisk stabilitet. Inden for 7 minutter blev hæmodynamikken forbedret til baseline. Leveringen af sevofluran blev genoptaget, og den højeste PSI var 43. Et tryptase-niveau blev sendt. Der blev afholdt en diskussion om, hvorvidt den planlagte kirurgiske procedure skulle fortsætte eller ej. Patienten blev observeret i ca. 20 minutter, hvor hun forblev stabil. Det blev besluttet at fortsætte med nyretransplantationen på grund af den fremragende immunologiske matchning mellem donor og modtager (nul antigen mismatch). Den kirurgiske procedure blev genoptaget, og patienten forblev stabil i resten af sagen uden behov for yderligere vasopressorer eller inotropika. Hun blev indlagt på intensivafdelingen (ICU) til observation sekundært til formodet intraoperativ anafylaksi og et næsten hjertestop. Hendes indlæggelse på ICU var ukompliceret bortset fra behovet for oral midodrin på postoperativ dag 1, som hun modtog for at opnå et gennemsnitligt arterietryk (MAP) mål på > 70 for at give tilstrækkelig perfusion til nyretransplantatet. På postoperativ dag 2 var MAP'erne i området 80-100 s, og midodrin blev afbrudt. Patienten blev overført fra intensivafdelingen. Hun havde fremragende tidlig transplantatfunktion, og hendes laboratorieresultater var som forventet indtil udskrivelsen på postoperativ dag 4. Hendes intraoperative tryptase-niveau var forhøjet til 51,8 mcg/L (normalt < 11 mcg/L), og 1 måned efter operationen var det vendt tilbage til normalt (5,5 mcg/L). Som en del af hendes intraoperative anafylaksis-undersøgelse blev patienten undersøgt på allergisk og immunologisk klinik for hudprick-test af flere stoffer, som hun var blevet udsat for intraoperativt. Propofol, penicillin og amoxicillin hudtest var negative. Methylprednisolon blev oprindeligt betragtet som en potentiel ætiologisk agent, men da hun modtog store doser efterfølgende på postoperative dage 1 og 2 uden nogen reaktion, blev det udelukket. Latex og chlorhexidine blev ikke betragtet som sandsynlige syndere på grund af manglen på deres tidsmæssige forhold mellem eksponering og reaktion. Cefazolin hudtest var positiv, hvilket antyder, at cefazolin var den sandsynlige årsag til hendes intraoperative anafylaktiske episode.