Patienten klagede over hyppig vandladning, nocturi og intermitterende vandladning 20 år efter hans første diagnose af ren seminom i stadie I. Patienten er en 60-årig mand, som oprindeligt blev henvist til en anden facilitet i 1998 og gennemgik en højre radikal orchiektomi for en testikelmasse. Patologien viste et stadie I (pT1 N0 M0) ren seminom. Han modtog adjuverende strålebehandling til de periaortiske felter og klarede sig efterfølgende godt uden tegn på sygdomstilbagefald. Tyve år senere udviklede han hyppig vandladning, nocturi og intermitterende urinstrøm. Han blev fundet at have en unormal digital rektalundersøgelse og gennemgik en transrektal ultralyd, som viste en uregelmæssig prostata. Han gennemgik i sidste ende en prostatabiopsi, som afslørede et rent seminom i 10 ud af 12 kerner bilateralt. Tumormarkører efter diagnose af tilbagefald var som følger: alfa-fetoprotein (AFP) 3,4 og human choriongonadotropin (HCG) < 2. En ultralydsscanning af venstre testikel viste en spermatocele, men ingen åbenlyse masser. Staging computertomografi (CT) scanninger af bryst, mave og bækken viste en forstørret prostata med ekstrakapsulær udvidelse, invasion af sædblære, mulig tumor invasion i rektal væggen, en forstærkende 1 cm periprostatisk lymfeknude og en 6 mm lymfeknude i højre bækkenvæg. Han blev derefter henvist til vores tertiære behandlingscenter for yderligere behandling. Hans sag blev præsenteret på et tværfagligt genitourinary tumor board, hvor yderligere billeddannelse blev anbefalet. Han gennemgik en positronemissionstomografi (PET) scanning, som viste en fluorodeoxyglukose (FDG)-avid masse, der erstattede prostatakirtlen med invasion i den højre sædblære, tab af de normale fedtlag mellem prostata, blære og rektum, der var bekymrende for ekstrakapsulær invasion, og en FDG-avids fremtrædende højre mesenteriske lymfeknude, der var i overensstemmelse med nodal metastase. Tidligere sygdomshistorie: Gastroøsofageal reflukssygdom; post-nasal drip/tilbagevendende bihulebetændelse; hyperlipidæmi - kontrolleret med diæt; lavt testosteron; B12-mangel. Tidligere kirurgiske indgreb: Reparation af venstre inguinal brok - 2014; højre orchiektomi - 1998; tonsillektomi - 3 år. Allergier: Ingen kendte lægemiddelallergier. Familiehistorie: Mor - lymfom i en alder af 94; morbror - prostatakræft i 80'erne. Social historie: Patienten benægtede at have en fortid med rygning, alkohol eller stofmisbrug. Han bor i øjeblikket sammen med sin kone. Han har 3 børn. Han er pilot. Electrocorticografisk status: 0; smertescore: 0/10; generelt: Klar og orienteret om sted, selv, tid, uden akutte problemer, godt udseende; hoved, ører, øjne, næse og hals: Normokephalisk, atraumatisk, anicterisk sclera, fugtige slimhinder, ingen orale læsioner eller tandsygdomme; bryst: Kemoterapi-portsted rent; kardiovaskulær: Normal S1, S2, regelmæssig puls og rytme, ingen hjerteslag/hjerterytme/hjerterytmeforstyrrelser; lunger: Klar ved auskultation bilateralt, ingen raslen/hvæsende/hoste; abdomen: Blød, ikke opsvulmet, ikke øm, normale tarmlyde, ingen rebound/beskyttelse, ingen hepatosplenomegali; ryg: Ingen ømhed i den øvre rygsøjle. Ingen ømhed langs rygsøjlen. Ekstremiteter: Varm, godt perfuseret, ingen leddeformiteter. Ingen cyanose, klubben, eller ødem. Tumormarkører efter diagnose af tilbagefald var som følger: AFP 3.4 og HCG < 2. CT-scanninger af bryst, mave og bækken viste en forstørret prostata med ekstracapsulær udvidelse, invasion af sædblære, mulig tumor invasion i rektal væggen, en forstørret 1 cm periprostatisk lymfeknude og en 6 mm højre lymfeknude i bækkenvæggen. Litteraturgennemgang: Sen tilbagevenden af tidlige GCT'er er stadig en sjælden klinisk enhed. Dette gælder både rene seminomer og NSGCT'er. Undersøgelserne beskrevet nedenfor har kastet lys over yderligere kliniske faktorer forbundet med sen tilbagevenden ud over det kliniske stadie. Der er især en observation, at NSGCT'er har en højere tilbøjelighed til at vende tilbage sent end rene seminomatøse tumorer[]. Mens behandlingen af en gentagelse af en kimcelletumor generelt kan involvere kirurgi eller kemoterapi[,], skal en grundig vurdering af tumorens placering, patientens funktionelle status og tidligere behandlinger tages i betragtning ved detaljering af en personlig tilgang, især med henblik på helbredelse. En undersøgelse af 1263 patienter med sent tilbagevendende GCT'er har vist, at positive tumormarkører ved første præsentation og tilstedeværelsen af differentieret teratoma i post-kemoterapi kirurgiske prøver er forudsigere for sent tilbagevendende. Endvidere opstod sent tilbagevendende mere end 5 år fra første behandling hovedsageligt hos patienter med metastatiske NSGCT'er, mens sent tilbagevendende kun blev observeret i et tilfælde af metastatisk seminom og i et tilfælde af fase I NSGCT, der blev håndteret ved overvågning. Hos patienter med fase I seminom behandlet med adjuverende stråling, blev det seneste tilfælde af tilbagefald i denne undersøgelse observeret efter 21 måneder. Interessant nok er der rapporteret meget sent tilbagevendende efter 5 år i fase I og II seminom behandlet med post- operativ radioterapi, og de var mere almindelige i bulky fase II sygdom. Muligheden for en ny ekstra-gonadal primær tumor frem for en gentagelse af den oprindelige primære tumor skal overvejes hos disse patienter. Selvom ioniserende stråling kan have sene effekter, der er med til at skabe ny tumorgenese, er den gentagelse, vi har beskrevet, sket uden for det bestrålede område eller "landing zone". Derfor er det vigtigt at bemærke, at der har været meget få rapporterede tilfælde af primær seminom af prostata. Så vidt vi ved, er denne enhed kun blevet beskrevet i mindst 5 tilfælde. Hashimoto et al[] rapporterede for nylig et tilfælde af en 54-årig mand med vandladningsbesvær, som viste sig at have en forstørret og uregelmæssig prostata, som hos vores patient. En kernebiopsi viste celler, der var positive for alkalisk fosfatase fra moderkagen, CD117, periodisk syre-Schiff og negative for cytokeratin 7, leukocyt fælles antigen, vimentin, S100 protein, CD30 og prostata-specifikt antigen. Den patologiske undersøgelse var derfor i overensstemmelse med seminom. Det skal bemærkes, at denne patient havde helt normale testikler ved ultralyd og fysisk undersøgelse uden anden fjern sygdom på billeddannelse ved thorax- og abdominal CT-scanning. Han blev behandlet med tre cyklusser af kemoterapi med bleomycin, etoposid og cisplatin (BEP) og har reageret godt med fuldstændig remission af sygdommen. Derfor er tanken om en ekstra-gonadal kimcelle tumor ganske plausibel, selvom den sjældent er beskrevet, og data peger på platin-følsomhed af disse særlige tumorer[,]. En populationsbaseret undersøgelse af Oldenburg et al[] evaluerede 1123 patienter med seminom og 826 patienter med ikke-seminom, og identificerede 25 patienter, der udviklede et sent tilbagefald. Fire ud af ti patienter med seminom i første omgang fik et tilbagefald med ikke-seminomatose patologi, en patient med ikke-seminom fik et tilbagefald som et seminom, og tre tilbagefald blev rapporteret som udifferentierede carcinomer. Denne observation indikerer betydningen af biologisk heterogenitet inden for disse tilbagefald, hvilket kræver en omfattende tværfaglig tilgang til deres håndtering. Alle ti patienter med seminom i denne undersøgelse og syv af de otte patienter med ikke-seminom fik salvage kemoterapi. Forfatterne advarer om brugen af salvage kemoterapi hos patienter, der anses for at have et sent tilbagefald af kimcellekræft. Faktisk kan kirurgisk resektion føre til helbredelse, som det gjorde for otte af deres patienter med ikke-seminom. En foreslået behandlingsstrategi inkluderer cisplatin-baseret kemoterapi efterfulgt af en komplet resektion af resterende masser, hvis det er nødvendigt. En beskrivende analyse af 122 tilfælde af ondartede GCT'er vurderede karakteristika for sent tilbagefald hos 50 patienter med ren seminom og 72 patienter med ikke-seminom. Tidsperioden til sent tilbagefald var 42 måneder (25 til 276 måneder) i seminom og 64,5 måneder (28 til 216 måneder) i ikke-seminom[]. De brede intervaller, der ses for begge sygdomstilstande, er interessante og indebærer, at specifikke biologiske faktorer er på spil for at formidle tilbagefald som det, der er præsenteret ovenfor. En anden interessant observation fra forfatterne var, at for sent tilbagevendende seminom udviklede 80 % af tilfældene sig fra sygdom i fase 1, mens 75 % af sent tilbagefald udviklede sig fra primær systemisk sygdom for ikke-seminom. I forhold til rene seminomatiske tilbagefald postulerer vi, at cellulære og molekylære mekanismer, der styrer selvfornyelse, ældning og endda ekstracellulære kontakter, kan spille en rolle. Faktorer, der kan være med i udviklingen af et sent tilbagefald, inkluderer en forstyrrelse i gener, der styrer disse processer, hvilket resulterer i en vedholdenhed af seminomatiske kræft stamceller. Genekspressionsstudier har klart dokumenteret, at de menneskelige embryonale stamcellegener OCT4, NANOG, STELLAR og GDF3 udtrykkes i seminomatiske celler, hvilket understøtter en sådan mekanistisk udvikling af sent tilbagefald[]. Om disse kræft stamceller kan opretholde en langvarig hviletilstand efterfulgt af transformation til en mere mitogen fænotype er et spørgsmål, der er under debat, men det er helt sikkert muligt, hvis man ser på de sjældne, men bemærkelsesværdige rapporter om rene seminomatiske sene tilbagefald. Det er vigtigt at bemærke, at når man sammenligner mønsteret af tilbagefald i rene seminomer, er det blevet observeret, at både tidlige (< 2 år) og sene (< 2 år) tilbagefald har samme anatomiske fordeling med få forskelle. I en retrospektiv gennemgang af 1060 patienter med seminom i stadie I, blev det observeret, at et enkelt sted med tilbagefald med isolerede para-aortiske eller bækken-lymfeknuder var den mest fremherskende fordeling. Alle sene tilbagefald efter adjuverende strålebehandling forekom imidlertid i mediastinum, mens tidlige tilbagefald var lokaliseret i lysken, over nøglebenet og i lungerne. Der var ingen signifikante forskelle mellem tiden til sent tilbagefald hos patienter, der blev behandlet med adjuverende strålebehandling, og patienter, der blev behandlet med aktiv overvågning[]. Dette understøtter i en vis grad en lignende biologi hos både tidlige og sene seminomer. Selv om der er begrænsede studier til at forstå disse mekanistiske faktorer på grund af det lave antal tilbagefald, kan beslutninger om behandling af sent tilbagefald træffes på samme måde som for tidligt tilbagefald. Vejledning findes i retningslinjerne fra National Comprehensive Cancer Network, hvor kirurgisk excision foretrækkes for isolerede lokaliserede tilbagefald samt for tidlige (< 2 år) tilbagefald, og systemisk kemoterapi foretrækkes for sent (< 2 år) tilbagefald, hvor kirurgi ikke er muligt. Det er ikke veletableret, hvad den ideelle behandlingsform er ved tilbagefald efter adjuverende strålebehandling, men da disse tumorer kan være kemo-følsomme, er det rimeligt at overveje systemiske og lokaliserede tilgange med en præference for kirurgi, hvor det er muligt. I den tidligere nævnte undersøgelse havde 14 (5%) af 294 patienter med stadie I seminom, som blev behandlet med adjuverende strålebehandling efter orchiektomi, et tilbagefald efter en median tid på 15 måneder (5-72 måneder). Specielt blev senere tilbagefald noteret efter adjuverende strålebehandling hos tre patienter, hvilket repræsenterer 1% af hele adjuverende strålebehandlingsgruppen (3/294) og 21% af patienterne med tilbagefald efter adjuverende stråling (3/14). Til dato er vores sag den eneste kendte rapport af et tilbagefald af stadie I seminom, som opstod ca. 20 år efter adjuverende stråling. Ni af patienterne i undersøgelsen af Hosni et al[] som fik tilbagefald efter adjuverende strålebehandling fortsatte med at modtage salvage kemoterapi med platinbaserede regimer såsom etoposid og cisplatin (EP). En patient med sent tilbagefald i mediastinum modtog både kemoterapi og salvage strålebehandling, mens fire patienter med isoleret tidligt tilbagefald i lysken enten modtog salvage strålebehandling (3 patienter) eller lymfeknude dissektion i lysken (1 patient). Det er vigtigt at bemærke, at ingen af patienterne i gruppen med adjuverende strålebehandling udviklede et andet tilbagefald. Ligeledes udviklede ingen af patienterne i gruppen med sent tilbagefald et andet tilbagefald efter enten salvage strålebehandling eller kemoterapi. Selvom det ikke er afgørende, antyder dette en lignende kemosensitivitetsprofil for recidiverende seminom, der oprindeligt blev behandlet med aktiv overvågning eller adjuverende strålebehandling. Behandlingen af disse tilbagefald har et potentiale for helbredelse, men resultatet for seminomer er bedre end for ikke-seminomer. I den retrospektive undersøgelse af Dieckmann et al[] lykkedes det 37 ud af 72 (51,3%) patienter med ikke-seminomer at blive helbredt, mens det kun lykkedes 6 ud af 48 (12,5%) patienter med seminomer at blive helbredt. Anvendelsen af kirurgi øgede chancen for helbredelse for disse patienter. Dette understøtter igen en tydelig og måske mere kemoresistent tumorbiologi for sene tilbagefald, især for patienter, der tidligere har modtaget kemoterapi. Derfor, mens seminomer og andre kemoterapi-naive tilfælde kan reagere på kemoterapi, er det afgørende at inkludere erfarne urologiske kirurger i behandlingen af disse patienter for at bestemme den passende intervention for de bedst mulige resultater.