Vi diskuterer sagen om en 63-årig afrikansk-amerikansk kvinde med et nyligt mekanisk fald kompliceret af et brud på venstre lårbenshals, der krævede en venstre hoftehemiarthroplastik ∼2 uger før, som blev præsenteret for evaluering af purulent udflåd fra hendes operationssted. Hun var ændret og hæmodynamisk ustabil ved præsentationen med en puls på ∼30 b.p.m. og et blodtryk på 80/60. Hun var kold at røre ved med knitren ved de bilaterale lungebaser og en forstørrelse af den jugulære vene ved underkæben. Et elektrokardiogram (EKG) viste et fuldstændigt hjerteblok (CHB) med en rytme med undladelse af overledning (), og hun blev sat i gang med en kontinuerlig dopamininfusion, og en midlertidig pacemaker blev sat i med en forbedring af hendes hæmodynamik og mentale status. Hun benægtede svimmelhed eller tilbagevendende fald, men rapporterede en forværring af træthed i ugen før præsentationen. Hun havde ingen kendt historie om koronararteriesygdom eller strukturelle hjertefejl, og et EKG, der blev udført før den seneste operation, viste ingen tegn på ledningsforstyrrelser (). Den differentielle diagnose af CHB inkluderer aldersrelateret degenerativ sygdom, metaboliske forstyrrelser (hypothyroidisme, hypoglykæmi, hyperkalæmi), lægemiddeltoksicitet (beta-blokkere, calciumkanalblokkere, digoxin), mekaniske komplikationer (efter valvulære indgreb, endokarditis) eller koronar iskæmi. Hos vores patient forekom en akut skade fra enten iskæmi, metaboliske forstyrrelser eller lægemiddeleffekter mere sandsynlig i betragtning af hendes nyligt normale EKG. Indledende laboratorie-data var signifikante for leukocytose på 29,7 × 103/μL med neutrofilisk dominans (85%), forhøjet mælkesyre (6,2 mmol/L), og akut nyreskade (Cr 1,7 mg/dL fra 0,7 mg/dL 3 uger før). Højt følsomt troponin var mildt forhøjet ved præsentation (41 ng/L), men viste en nedadgående tendens derefter. Der var ingen andre signifikante metaboliske forstyrrelser, og thyroidstimulerende hormon var inden for normalgrænsen. Patienten benægtede at have taget yderligere doser metoprolol før præsentation. Blodkulturer blev taget før indledning af empirisk antibiotisk behandling. EKG ved præsentation er vist i, som viste CHB med junctional escape og intermitterende ventrikulære præmature komplekser. Transthoracic ekkokardiogram (TTE) viste normal venstre ventrikulær funktion uden signifikante valvulære abnormiteter eller tegn på abscesser. Blod- og sårkulturer blev taget, og empirisk antibiotisk behandling blev startet med vancomycin og cefepime. En midlertidig transvenøs pacemaker blev placeret fra den højre indre halsvenge før indlæggelse på operationsstuen (OR) for sårdebridering på dag 1 af hendes indlæggelse. Indledende blodkulturer fra præsentation, før transvenøs pacemaker-indføring, returnerede positiv for S. aureus og rifampin og gentamicin blev tilføjet, indtil følsomheden vendte tilbage for methicillinresistente organismer. Yderligere kulturer forblev positive, og hun vendte tilbage til operationsstuen for fuldstændig fjernelse af alt udstyr med placering af et antibiotikasprøjte. På grund af manglende klar reversibel ætiologi og normal TTE, blev hun planlagt til en placering af en pacemaker uden ledning for at minimere den infektionsrisiko, der er forbundet med udstyret. Forud for dette blev der udført et transoesophagealt ekkokardiogram (TOE) på grund af vedvarende bakteriæmi på trods af tilsyneladende kildekontrol, som viste en mobil ekkodensitet på 1,6 × 0,9 cm på den atriale side af septumbladet af TV. Det så ud til at være fastgjort til annulusen og var meget mobilt med kun mild tricuspid-regurgitation (videoer 1 og 2). Der var ingen klare beviser for abscessdannelse eller anden valvulær patologi. På baggrund af dette blev implanteringen af pacemakeren udskudt, og hun fortsatte med at få antibiotisk behandling. Hun viste periodisk sinusrytme med førstegrads atrioventrikulær blok efter 72 timers behandling, men den dominerende rytme forblev CHB, hvilket krævede backup-pacing. På hospitalsdag 5 var hun i stand til at opretholde normal sinusrytme med normal ledningsmønster på EKG, og den transvenøse pacemaker blev fjernet. Hun blev vurderet af kardiotorakisk kirurgi på grund af vedvarende bakteriæmi og gennemgik et koronarangiogram som en del af hendes præoperative vurdering, som ikke viste nogen obstruktiv koronararteriesygdom. På grund af hendes kliniske forbedring, genoprettelsen af sinusrytmen og tøven omkring hjertekirurgi, fortsatte hun med 6 ugers IV-antibiotika med plan for gentagelse af TOE og tæt kardiologisk og kardiotorakisk kirurgi opfølgning i ambulant regi. Ifølge dokumentationen har hun klaret sig godt, selvom hun ikke deltog i sin planlagte kardiologiske aftale eller gentagelse af TOE, som nu er i færd med at blive omlagt.