En 51-årig sort kvinde med en rygehistorie på 18 pakker om året blev henvist til vores institution med en 3 måneders historie med en gradvist tiltagende produktiv hoste, der ikke reagerede på antibiotika. Hun havde desuden åndenød ved anstrengelse og havde tabt 11 kg. Hendes tidligere sygehistorie omfattede et sår i tolvfingertarmen, som medførte en perforation, der krævede en eksplorativ laparotomi 2 år før indlæggelsen. Andre tidligere sygdomme omfattede en subaraknoidal blødning, som krævede en kraniotomi med evakuering af et hæmatom omkring 20 år før indlæggelsen, samt forhøjet blodtryk. Hendes familiehistorie omfattede, at hendes mor blev diagnosticeret med kræft i æggestokkene i en alder af 54 år. Patienten var gift og havde arbejdet på forsiden af et fragtfirma i 30 år. Hun rapporterede at have indtaget to drinks ved en lejlighed to gange om ugen. Hun benægtede at have brugt nogen former for rekreative stoffer. Hun benægtede at have været udsat for miljømæssige påvirkninger. Medicin, som patienten modtog på diagnosetidspunktet, omfattede amlodipin og albuterol. Patienten gennemgik en computertomografi (CT) af brystet, som afslørede en 5,3 x 6 cm stor masse i højre hilar, som blokerede den højre øvre bronchus med indsnævring af SVC. SVC forblev radiografisk åben. Patientens vitale tegn inkluderede en afebril temperatur på 37,0 °C, en hjertefrekvens på 100 slag i minuttet og en iltmætning på 96 % på rumluft. Hendes fysiske undersøgelse på det tidspunkt var uden kliniske tegn på venøs kongestion. Hun havde ingen plethorer i ansigtet og havde flade halsårer og ingen tegn på distension af halsvenen. Hun havde nedsat vejrtrækning i det øvre og midterste lungefelt. Huden på halsen og brystet var uden pitting eller ødem. Neurologisk var patienten fuldt funktionel med kranienerverne II-XII intakte og 5/5 styrke i de øvre og nedre ekstremiteter bilateralt. Alle laboratorieprøveresultater, herunder komplet blodtælling og omfattende metabolisk panel, var inden for normalgrænserne. To uger efter patientens første fremmøde blev det konstateret, at hun havde bilaterale hævede vena jugularis, uden fylde i ansigt, hals eller bryst, som var selvbegrænsende og forsvandt før kemoradiation. Hun gennemgik en endobronchial ultralyd med fin-nål aspiration af den højre hilar masse sammen med den kontralaterale mediastinale station 4L lymfeknude, som viste et dårligt differentieret NSCLC adenocarcinom på begge steder. Hun gennemgik derefter en hjernemagnetisk resonans (MRI) og en positronemissionstomografi (PET)/CT, som ikke afslørede tegn på metastatisk sygdom. Hun blev diagnosticeret med T2bN3M0 stadie IIIB lungadenocarcinom i henhold til American Joint Committee on Cancer 8. udgave retningslinjer for stadieinddeling. Patienten fortsatte med fremskyndet stråleplanlægning og behandling, da hun havde radiografiske beviser for ekstern indsnævring af den vena cava superior og fysisk undersøgelse viste mild og selvbegrænsende udvidelse af vena cava superior. Hun modtog en endelig stråledosis på 60 Gy i 30 fraktioner sideløbende med kemoterapi (cisplatin og etoposid). Patienten blev simuleret i liggende stilling i en helkrops Vac-Lok™ (CIVCO Radiotherapy, Orange City, IA, USA) med armene over hovedet. En 4D-CT-simulering blev udført ved hjælp af en Philips Ingenuity CT-simuleringsskanner (Philips, Cleveland, OH, USA) for at erhverve billeder til stråleplanlægning og vurdering af intern målbevægelse. Stråleplanlægning blev udført ved hjælp af et Eclipse®-behandlingsplanlægningssystem (Varian Medical Systems, Pao Alto, CA, USA), og behandlingen blev leveret ved hjælp af et TrueBeam®-strålebehandlingsapparat (Varian Medical Systems) med to volumetriske modulerede lysbuer, der brugte 6 MV-fotoner. Gross tumor volume (GTV) blev afgrænset på 4D-CT-billeder i forskellige faser af respirationscyklussen. Et internt målvolumen blev oprettet ved summation af GTV-volumener fra de forskellige respirationsfaser. En 5 mm udvidelse blev brugt til at skabe det kliniske målvolumen og planlægningsmålvolumen (PTV), henholdsvis. 95 % af PTV modtog mindst 57 Gy eller 95 % af den foreskrevne dosis. SVC var dog betydeligt indsnævret til helt okkluderet radiografisk, på trods af at den var indsnævret men åben før behandlingen. Patienten blev sendt til skadestuen for yderligere evaluering og behandling. Interventionel radiologi blev konsulteret, og det blev konkluderet, at patientens SVC-syndrom sandsynligvis var kronisk baseret på tilstedeværelsen af betydelige kollateraler. Der blev ikke anbefalet akut intervention, og hun blev udskrevet hjem uden hændelser. Patienten havde radiografiske beviser for en indledende stenose af SVC; hendes indledende stenose gav dog ikke anledning til SVC-syndrom. Patienten reagerede meget godt på behandlingen, fordi hun havde en markant reduktion af tumorvolumen og et fald i omfanget af ydre kompression på SVC. Det var ejendommeligt, at hun udviklede SVC-syndrom på trods af hendes betydelige behandlingsrespons. Vi overvejede også indre etiologier for SVC-syndrom, herunder trombedannelse, men denne overvejelse blev ikke bekræftet på røntgenbilleder. Interventionel radiologi blev konsulteret og havde gennemgået hendes film og mente ikke, at trombedannelse var et sandsynligt scenarie. Der var bekymring for tilbagevendende eller vedvarende mikroskopisk sygdom i regionen af SVC, men der var ingen fludeoxyglukos-iværksættelse i regionen på postbehandlings-PET. Udviklingen af et passende kollateralt kredsløbssystem tydede på kronisk venøs kongestion. Den differentielle diagnose omfattede også muligheden for, at den fortsatte stenose af SVC var en direkte virkning af behandlingen (kemoradiation), fordi SVC var placeret inden for PTV, der modtog den fulde stråledosis. SVC var kontureret, og dosimetriske parametre var som følger: Minimumsdosis til SVC var 59,74 Gy med maksimumsdosis til SVC 62,36 Gy, og 95% af SVC modtog mindst 60,35 Gy. Patienten blev præsenteret for det tværfaglige brystkræft-onkologiske tumorudvalg, og observation blev anbefalet på baggrund af fraværet af tumorprogression og tilstedeværelsen af et passende kollateralt venøst system. Hendes supraklavikulære og brystudspænding var selvbegrænsende og forsvandt inden for 2 uger efter præsentationen. Seks måneder efter afslutningen af strålebehandlingen gennemgik hun en PET/CT, der viste tilbagevendende brystkræft og en fin nål aspirationsbiopsi, der bekræftede metastatisk, dårligt differentieret adenocarcinom i en station 4R lymfeknude. Hun blev sat på PD-1 (programmeret celledødsprotein 1) inhibitor nivolumab. En MR-scanning af hjernen blev udført for at undersøge, og den afslørede to ringforstærkede læsioner i den venstre frontallap og højre cerebellum, hvoraf den største var 2,2 x 1,8 cm i den venstre frontallap. Gamma Knife® (Elekta, Stockholm, Sverige) stereotaktisk strålebehandling blev udført på de to læsioner. Et år efter afslutningen af den definitive strålebehandling viste det sig, at patienten havde en ny metastatisk venstre parieto-occipital hjerne læsion, som blev undersøgt på tidspunktet for denne rapport. Hun har ikke udviklet SVC syndrom igen.