En 54-årig kvinde vågnede med en voldsom hovedpine og beskrev den som den "værste hovedpine i hendes liv". Hun gik på arbejde som sædvanlig, men blev senere sendt hjem på grund af manglende forbedring af hendes smerter. Et familiemedlem fandt hende livløs derhjemme. Der blev tilkaldt ambulance, og ved ankomsten blev hun intuberet og ventileret med lydende vejrtrækninger i marken. De eneste medvirkende medicinske faktorer var en historie med rygning og en bror, der havde oplevet aneurismal SAH i en alder af 21 år. Ved ankomsten til National Brain Aneurysm Center viste hun tegn på decerebrerende posturing og pupildilatation. Hendes første CT-skanning afslørede et alvorligt SAH (tyk basalt SAH med intraventrikulær forlængelse) []. Efter CT-skanningen gennemgik hun en akut ventrikulostomi. Den indledende angiografi viste et 2,7 mm x 1,8 mm x 1,3 mm stort aneurysm, der stammede fra ventral aspekt af den midterste basilar arterie. Aneurysmet i nakken målte 2,7 mm i maksimal dimension. To-dimensionelle billeder af dette aneurysm afslørede ikke nogen arterie, der var forbundet med aneurysm-oprindelsen, og tre-dimensionelle billeder bekræftede den ikke-forgrenede placering. Efter ventrikulostomi viste patienten neurologisk forbedring til det punkt, hvor hun trak sig tilbage på grund af smerter. Da aneurysmet var lille og bred, blev det besluttet at fortsætte med mikrokirurgisk klipning af dette komplicerede basilar trunk aneurysm via en translabyrint, præ-sigmoidal, sub-temporal tilgang. Under kraftig forstørrelse blev der adgang til det cerebellopontine vinkelområde. En betydelig mængde subaraknoidalt blodprop blev fjernet fra over og under det syvende til ottende kranienervekompleks. Den femte kranienerve blev identificeret lateralt; et yderligere blodprop blev fjernet fra mellem den femte kranienerve og det syvende til ottende kranienervekompleks, hvilket gav adgang til den laterale side af basilarstammen. Dissektionen fortsatte mellem den fjerde og femte kranienerve. Aneurysmets proksimale hals blev identificeret lige over den fjerde kranienerve. Et midlertidigt klip blev placeret på basilararterien mellem den fjerde og femte kranienerve, hvilket blev efterfulgt af sikker placering af et langt bajonetformet klip på tværs af aneurysmet i halsen. Intraoperativ angiografi bekræftede udslettelsen af aneurysmet og bevarelsen af flow gennem basilararterien. Efter operationen fortsatte patientens tilstand med at blive bedre, indtil en uge senere, hvor der blev konstateret en ændring i hendes kliniske status. Yderligere radiologisk evaluering afslørede et nyt SAH. Et akut angiogram viste væksten af et tydeligt, lateralt rettet, sidevægsaneurysm, der udgik fra basilararterien, omtrent midtvejs mellem AICA og SCA []. Dette aneurysm var tæt på, men ikke sammenhængende med den tidligere beskårne ventrale læsion. På baggrund af mønsteret og fordelingen af blødningen på den nye CT-scanning, mente man, at dette aneurysm sandsynligvis var ansvarlig for den anden SAH. På grund af den lille størrelse, med en samlet diameter på mindre end 2 mm og en relativt bred hals, blev det anset for ikke at kunne behandles med primær coil embolisering. Endovaskulær stenting blev overvejet, men i lyset af den nylige større operation var vi bekymrede over det potentielle behov for plavix for at begrænse risikoen for in-stent thrombosis. Patienten blev derfor returneret til operationsstuen, og den tidligere kraniotomi blev genåbnet. Endnu en gang blev den fjerde kranienerve identificeret; basilærarterien var bredt eksponeret fra den bageste fossa under den fjerde og femte kranienerve hele vejen til dens bifurcation. For at muliggøre klipning af den anden læsion blev det tidligere placerede klip ved halsen af det ventralt placerede aneurisme fjernet. Ved at gøre dette blev det bemærket, at dette aneurisme allerede var tromboseret. Det nye aneurisme blev identificeret, men begyndte at bløde under dissektionen. For at få kontrol over situationen blev der placeret et midlertidigt klip på basilar arterien under den fjerde kranienerve. Ved visuel inspektion var sidevæggen af aneurisme sæde, tyndvæggig og bred. Selve basilar arterien så på dette tidspunkt ud til at være meget tynd. Blødningskontrollen blev opnået ved at placere et stærkt buet klip på forsiden af basilar arterien, som forsigtigt spændte halsen af aneurisme, hvilket muliggjorde rekonstruktion af sidevæggen af basilar arterien. Et andet klip blev placeret på tværs af ventral basilar aneurisme, som tidligere var blevet klippet. Patienten kom sig efterfølgende langsomt, men støt. Hun gennemgik gentagne angiografiske scanninger, der viste et stabilt udseende efter to uger, tre måneder og 18 måneder. På tidspunktet for hendes toårige opfølgning var patienten vendt tilbage til arbejdet og havde ingen åbenlyse neurologiske problemer med undtagelse af et ensidigt høretab fra operationen.