En 34-årig malaysisk kvinde, gravid 4, para 3, Rh-negativ, blev henvist fra et privat hospital i uge 13 på grund af mistanke om graviditetsafbrydelse. Hun havde tidligere gennemgået tre nedre kejsersnit, og alle operationer forløb uden problemer. I uge 5 af graviditeten kom hun på et privat hospital med vaginal blødning og uforklarlig smerter i bækkenet. Hendes urinprøve viste sig positiv for graviditet, og ultralydsundersøgelsen viste en tom livmoder med tegn på intraperitoneal blødning. Hun fik stillet diagnosen ektopisk graviditet. Hun blev opereret akut, og der blev fundet hæmoperitoneum med blodpropper og 500 ml frisk blod. Dette skyldtes blødning fra et brudt kar i en opsvulmet og hævet venstre æggeleder. Den venstre æggeleder blev fjernet. Efter operationen stoppede hendes vaginal blødning, og på dag 3 efter operationen blev hun udskrevet fra afdelingen. En uge senere havde hun tydelige symptomer på morgenkvalme, og hun vendte tilbage til sin læge og opdagede, at hun var gravid med et foster på 7 uger. Graviditetssækken var placeret i den nedre del af livmoderen; der var dog ingen mistanke om abnorm placentation på det tidspunkt. Patienten fik 4 uger indtil hendes næste aftale. Hun oplevede periodisk minimal blødning fra skeden i forbindelse med smerter i den øvre del af underlivet i denne periode. Ved 12 ugers graviditet viste en gentagen ultralyd, at et levedygtigt foster var placeret i den nedre del af livmoderen, og moderkagen dækkede den indre åbning, hvilket var ledsaget af tab af den hypoechoiske grænse mellem moderkagen og livmoderen; således blev diagnosen placenta accreta stillet. Patienten søgte en anden udtalelse fra en anden konsulent. Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) blev udført, og graviditetssækken viste sig at optage den nedre halvdel af livmoderhulen. Endvidere var der over mod graviditetssækken en stor heterogen læsion, der antydede et blodprop i flere aldre, der optager den anden halvdel af livmoderhulen. Moderkagen var placeret i den nedre del af livmoderen, der dækkede åbningen. Hun blev rådgivet til en hysterektomi og blev derefter henvist til vores center. En gentagen ultralydundersøgelse afslørede lignende fund med øget subplacental vaskularitet ved livmoderblæren. Undersøgelse af den øvre del af underlivet afslørede, at livmoderen var 20 uger gravid. En elektiv hysterektomi blev besluttet, og proceduren og mulige komplikationer blev forklaret for patienten og partneren. Patienten blev startet med et intravenøst antibiotikum på grund af hendes langvarige per vaginale blødning. Udfordringen ved at håndtere sagen var at beslutte den bedste fremgangsmåde for at minimere patientens komplikationer. En stor mængde Rh-negativt blod er ikke umiddelbart tilgængeligt i vores blodbank. Hvis der er behov for yderligere mængde, skal en almindelig donor kaldes, eller Rh-negativt blod indsamles fra en anden hospitalsblodbank. Operationen kunne kun udføres efter mindst 6 pints af blodgruppe O Rh-negativt var opnået som forberedelse til enhver intraoperativ blødning. Bekymringen var mere vedrørende adhæsionen af livmoderen til den forreste abdominalvæg, vanskeligheden ved at adskille urinblæren, den mulige skade på urinblæren og intraoperativ blødning. Transfusions-afdelingen i vores institution lykkedes at samle otte enheder af en pakket celle af Rh-negativ blodgruppe O på operationsdagen. Urologeteamet var på standby under operationen. Et midterste subumbilisk lodret snit blev lavet. Der var adhæsioner mellem den højre anterolaterale peritonealvæg med omentum, den forreste overflade af livmoderen og tarmene. Adhæsionsløsning blev udført langsomt. En forstørret livmoder var synlig med snoede blodkar på den nedre del af serosoverfladen. Den totale hysterektomi blev udført med succes. Det estimerede blodtab var 2 l, med blødning hovedsageligt fra de rå områder ved den vesicouterine fold. To pints af pakkede celler blev transfuseret intraoperativt. En grov histopatologisk undersøgelse viste, at moderkagen syntes at strække sig op til serosoverfladen. Det blev mikroskopisk bekræftet, at chorioniske villi invaderede myometrium med et fravær af decidualt væv, mens der ikke blev fundet invasion mod eller penetration af seroslaget. Vores patient kom sig uden hændelser. Hun blev udskrevet på den femte postoperative dag i god stand, og hun var i fremragende helbred under et opfølgningsbesøg 2 uger senere. Hun blev set igen efter 1 måned: hun havde ingen klager, såret var helet, og hun blev udskrevet fra den gynækologiske klinik.