En 85-årig kvinde, som ikke havde nogen historie med kronisk leversygdom (viral infektion og cirrhose), blev fulgt op for galdeblærepolypper og viste sig at have en tumor i leveren. Patienten blev henvist til vores hospital, fordi tumorstørrelsen var stigende. Hun havde ingen subjektive symptomer, mavesmerter eller feber. Hendes sygehistorie viste hypertension, aneurysm-klipping for cerebral blødning og galdesten. Hun havde ingen historie med rygning eller drikkevaner. Der var ingen bemærkelsesværdig familiehistorie. En detaljeret fysisk undersøgelse viste ingen kardiovaskulære eller pulmonale abnormiteter. Laboratoriets data for alle parametre, herunder tumormarkører, var normale. Computertomografi (CT) viste, at tumoren stak ud uden for leveren og så ud til at indeholde to forskellige komponenter. Tumorkomponenten i segment IV i leveren var stærkt forøget, især i den perifere kant i den tidlige og forsinkede arterielle fase, efterfulgt af progressiv hyperattenuation i den sene fase. Det ekstrahepatiske fremspringende område var dog kun forøget i det omgivende område; der blev ikke observeret forøgelse indeni, hvilket antyder en abscess-lignende cistisk struktur viste også, at der var to komponenter i en kontinuerlig tumor. US afslørede, at der var en hyperechoisk komponent i leveren, og at fremspringsområdet viste hypoechoicitet. I kontrastforstærket US viste den intrahepatiske tumor vaskularitet i den tidlige fase og viste en defekt i Kupffer-fasen. I det ekstrahepatiske fremspring viste det omgivende område en stærk forstærkning i en kapselform med en pletlignende indstrømning af kontrastmiddel observeret indeni. Derfor blev det ekstrahepatiske område betragtet som en tumorkomponent snarere end en cystisk struktur såsom en abscess eller hæmatom. Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) med gadolinium-ethoxybenzyl-diethylentriamin-pentaeddikesyre (Gd-EOB-DTPA) afslørede, at tumoren var 4 cm i diameter, havde en klar margen og indeholdt to komponenter. Tumoren viste lav signalintensitet på T1-vægtede billeder og en lidt høj signalintensitet på T2-vægtede billeder. T1-vægtet dynamisk kontrastforstærket MRI viste stærk forstærkning i den intrahepatiske tumor og svag forstærkning i kapsel-lignende uden for den ekstrahepatiske tumor i den tidlige fase. I den sene fase viste den intrahepatiske tumor høj intensitet ved den perifere kant og viste gradvist lav intensitet i andre dele. Endelig viste hvert område tydeligt en defekt i den hepatobiliære fase. I diffusionsvægtede billeder blev et lidt hyperintens signal observeret i alle områder af tumoren. I dette tilfælde havde patienten ingen tidligere historie med hepatitis, fedme, alkohol og diabetes. Der var desuden ingen stigning i udtrykkelsen af tumormarkører eller inflammatorisk respons, og billederne var ikke specifikke, hvilket gjorde diagnosen vanskelig. Vi mistænkte oprindeligt for ICC i levertumoren, men vi kunne ikke forklare fremspringet uden for leveren. Vi indså, at hvis den ekstrahepatiske komponent var en absces eller hæmatom, var blodgennemstrømningen inde i nodulen inkonsistent. Endvidere, hvis den intrahepatiske tumor var ICC, var det usandsynligt, at den ville briste og danne et hæmatom uden for leveren. Vi bekræftede, at der ikke var kolecystitis, og at tarmkanalen ikke var fastklæbet, men vi overvejede ikke de mesenchymale læsioner. Da billeddiagnosen ikke førte til en endelig diagnose af tumoren, planlagde vi i første omgang en diagnostisk laparoskopisk operation. Efter laparoskopisk observation, hvis der var mistanke om en absces, skulle der udføres en delvis excision; hvis der blev diagnosticeret kræft efter excisionen, skulle der udføres yderligere excision i to faser, hvis det var nødvendigt. Imidlertid blev venstre hepatektomi planlagt, hvis ICC blev mistænkt laparoskopisk. Efter at have informeret patienten om sandsynligheden for tumorvækst og procedurens diagnostiske formål, fik vi informeret samtykke fra patienten. Ved laparoskopisk observation af læsionen var en hvid knude synlig på overfladen af det falciforme ligament, hvilket antydede et karcinom. Mesenteriet var hævet og føltes som om det indeholdt en hård masse. Intraoperativ US observation bekræftede også tilstedeværelsen af en masse i det falciforme ligament. Ved direkte laparoskopisk observation fastslog vi, at de læsioner, der blev identificeret som ekstrahepatiske ved præoperativ billeddannelse, var ondartede tumorer. ICC stammer fra endothelcellerne i de segmentale eller proximale grene af galdegangene. Desværre har ICC en høj incidens af lokal-regional recidiv selv efter operation. Couinaud's segmenter, sektorer og hemilivers resektion anbefales, hvis graden af leverfibrose og volumen af den resterende lever er acceptabel. Hos vores patient blev det samlede levervolumen anslået til 830 ml, og udskæringsvolumen blev anslået til 31%. Da den resterende levervolumen var 570 ml (69%), blev det vurderet, at venstre hepatektomi var mulig. Venstre hepatektomi og kolecystektomi blev udført laparoskopisk. Patienten oplevede ingen postoperative komplikationer og blev udskrevet 10 dage efter operationen. Macroskopisk var der en 15 mm stor hvid knude i leveren og en 29 mm stor hvid knude i mesenteriet. Der var ingen kontinuitet mellem de to knuder. Tumorer i leveren var fibrøse, hårde og ikke kapselformede, mens dem i mesenteriet var kapselformede og bløde med indre blødninger i kapsel. Mikroskopisk viste tumoren et kirtel- og papillært vækstmønster med en lille mængde fibrose og infiltration af inflammatoriske celler. De neoplastiske celler var kolonner og kuber og viste et højt nukleocytoplasmisk forhold. Tumoren blev diagnosticeret som en ICC. Der blev observeret flere vaskulære invasioner omkring tumoren, og der blev også observeret en neural invasion. Ki-67-scoren var høj, på 57 %. Strukturen af den ekstrahepatiske tumor var histologisk set lig den intrahepatiske hovedtumors. Den ekstrahepatiske tumor havde omfattende nekrose i midten, og levedygtige celler forblev kun i det perifere område. Der var ingen infiltrater i den runde leverligament, og flere tumortromber blev fundet i de små vener i falciform ligamentet. Samlet blev den ekstrahepatiske tumor diagnosticeret som en hæmatogen metastase af ICC. Den præoperative CT-scanning var uklar, fordi der ikke blev udført nogen angiografi; dog synes falciform ligament arterie (FLA) at være forgrenet fra A4 i den arterielle fase af kontrastforstærket CT.