En 6-dages gammel pakistansk dreng blev indlagt på hospitalet i juni 2005 på grund af blødning fra venstre brystvorte. Hans forældre er fætre. Han har to søskende på 8 og 6 år. Der var ingen familiehistorie med blødningslidelser. Moderen havde en normal graviditet med fuld fødselsforberedelse. Fødsel på sigt var en elektiv kejsersnit på grund af tidligere kejsersnit. Hans fødselsvægt var 2,7 kg. 1 mg vitamin K blev givet intramuskulært ved fødslen. Hans første neonatal check var normal. Han havde en lille mængde selvbegrænsende blødning fra navlestrengen på dag 3 af livet. Han gik hjem på dag 4. På dag 6 af livet havde han mild spontan venstre sidet brystvorte blødning, som præsenterede sig som pletter af blod på venstre side af hans babytøj. I løbet af de næste 7 dage havde han yderligere to episoder af en lignende art. Baseline biokemiske og fuldblodstælling var normal, men et koagulationsscreen viste en forlænget protrombintid på 41 s (kontrol 14 s), en forlænget partiel tromboplastintid på 132 s (kontrol 33 s) og normal thrombintid på 15 s (kontrol 14 s). I betragtning af den milde karakter af blødningen blev barnet kun behandlet med 1 mg i.v. vitamin K. Efterfølgende koagulationstest afslørede en plasma faktor V aktivitet på mindre end 0,01 IU/ml (normalt område 0,50-1,50 IU/ml) bestemt ved faktor V koagulationstest med alle andre koagulationfaktorer i det normale område. Derfor blev diagnosen medfødt faktor V mangel stillet. En cerebral ultralyd udført på dette tidspunkt var inden for normale grænser. Oral transexaminsyre i en dosis på 15 mg/kg/dosis 3 gange dagligt blev startet. Moren havde en plasma faktor V aktivitet på 0,44 IU/ml (normalområdet 0,5-1,50 IU/ml) og faderen 0,52 IU/ml ved faktor V koagulationsanalyse. Begge niveauer er forenelige med heterozygot faktor V mangel. Søskende havde faktor V aktiviteter på henholdsvis 0,61 og 1,1 IU/ml. Genetisk analyse på St. Thomas Hospital hæmofili molekylær genetik laboratorium viste, at det berørte barn er homozygot for en rammesvingende mutation, der resulterer i en for tidlig termineringssekvens ved kodon 2178 i exon 25 af faktor V genet og begge forældre er heterozygot for denne mutation. Den 15. dag efter fødslen havde barnet endnu et tilfælde af blødning fra navlestumpen. Blødningen stoppede straks efter administration af 20 ml/kg frisk frossen plasma (FFP, methylenblåt steriliseret, fra en enkelt donor og fra USA). Der var små blå mærker omkring venestikstederne fra den tidligere indlæggelse. Der var et hæmatom på 2 cm i diameter på den anterolaterale side af venstre lår. Det blev tilskrevet injektionen af vitamin K ved fødslen. Hans hovedomkreds var stigende inden for normalområdet, og en gentagelse af ultralyd af hjernen var normal. Patienten kom igen på 5 uger med bleghed, irritabilitet, sløvhed og nedsat fødeindtagelse. Hans forreste fontanelle var udbulende og spændt. Han var hæmodynamisk stabil. Hans hæmoglobin var 5,6 g/dl, hvilket repræsenterede et betydeligt fald fra den tidligere vurdering 3 uger tilbage. Den cerebrale ultralyd blev gentaget og viste et stort intracerebral hæmoragi, der strakte sig fra den forreste lobe til den parieto-occipitale region. Der var et par cysteområder, der blev observeret inden for dette blodudslæt, hvilket antydede, at blødningen startede mindst et par uger tilbage. Barnet blev straks transfuseret med 20 ml/kg FFP og 15 ml/kg pakkede røde blodlegemer. Han havde en række generaliserede anfald inden for 5 timer efter indlæggelsen. Patienten blev overført til det regionale tertiære henvisningscenter for specialiseret neurokirurgisk og hæmatologisk behandling. En kraniel computertomografi (CT) viste et stort intracerebral blodudslæt, der strakte sig fra den forreste lobe til den parieto-occipitale region, hvilket forårsagede en forskydning af midterlinjen mod venstre. Ventriklerne var ikke forstørret, og blødningen nåede ikke ind i ventriklerne (se figur). En Hickman-linje blev indsat for at muliggøre regelmæssige FFP-infusioner. Forud for operationen blev han igen transfuseret med 20 ml/kg FFP og 10 ml/kg trombocytkoncentrat for at opnå tilstrækkelig hæmostase. Trombocytter er kendt for at være en god kilde til faktor V, da det er lagret i trombocyt alfa-granulerne. Han fik også rekombinant faktor VIIa (Novoseven, NovoNordisk®) som et empirisk adjuverende middel i den perioperative periode i betragtning af, at pålideligt hæmostatisk niveau af faktor V (0,25-0,30 IU/ml) er vanskeligt at opnå under disse forhold. Faktor VIIa vil sandsynligvis ikke virke i mangel af faktor V, men kan bidrage til øget trombingdannelse, når faktor V er til stede. Efter operationen blev der etableret et regime med FFP (15 ml/kg/dosis): FFP to gange dagligt i de første 10 dage efterfulgt af én gang dagligt i de næste 10 dage. Dette blev efterfulgt af mindst hver anden dag (hver 48. time) med 20 ml/kg/dag op til nu. Plasma faktor V aktivitet er blevet overvåget: Et maksimalt faktor V niveau på 0,23 IU/ml blev opnået inden for 20 minutter efter transfusion. Gennemsnitlige niveauer var mellem <0,01 til 0,05 IU/ml. Når der ikke blev observeret et faktor V niveau, blev der udført inhibitor assays. Inhibitorer er ikke blevet opdaget indtil nu. Der er ikke observeret yderligere blødning indtil nu. Immuniseringer, herunder hepatitis B vaccination, blev givet subkutant som det er normal praksis for børn med svære blødningsforstyrrelser. Opfølgning indtil nu (21 måneders alderen) afslørede en passende stigning i hovedomkredsen. Neuroudviklingen har været inden for normale grænser.